Metadon i ketamina w chirurgii kręgosłupa

Metadon jest opioidem, który może zapewnić długotrwałe i stałe działanie przeciwbólowe. Jego okres półtrwania jest znacznie dłuższy niż innych opioidów stosowanych klinicznie (25-52 godzin). Ta unikalna właściwość metadonu sugeruje, że pojedyncza dawka podana na sali operacyjnej może spowodować przedłużone złagodzenie bólu po operacji. Po podaniu dożylnym pacjentom chirurgicznym okres półtrwania wynosił 35 godzin, co skutkowało medianą czasu działania przeciwbólowego wynoszącą 26 godzin. U pacjentek poddawanych zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej, ortopedycznym lub ginekologicznym zastosowanie pojedynczej dawki metadonu (20 mg lub 0,2-0,3 mg/kg) podczas indukcji znieczulenia skutkowało zmniejszeniem zapotrzebowania na środki przeciwbólowe i poprawą oceny bólu w ciągu pierwszych 24-48 godzin po operacji (w porównaniu z pacjentami otrzymującymi tradycyjne śródoperacyjne opioidy). Tylko w jednym badaniu retrospektywnym oceniano śródoperacyjne stosowanie metadonu u dorosłych pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym kręgosłupa. W tym badaniu stosowanie metadonu wiązało się z 50% zmniejszeniem pooperacyjnego zapotrzebowania na opioidy w porównaniu z pacjentami otrzymującymi krócej działające opioidy. Jednak pomimo stosowania metadonu i pooperacyjnych opioidów PCA, średnie oceny bólu były większe niż 3 (w skali od 0 do 10) w grupie metadonu. Odkrycia te sugerują, że sam metadon jest niewystarczający w łagodzeniu bólu po poważnych operacjach kręgosłupa.

W wielu badaniach klinicznych oceniano stosowanie ketaminy w okresie okołooperacyjnym. W kilku przeglądach systematycznych i metaanalizach oceniono korzyści i ryzyko związane ze stosowaniem ketaminy u pacjentów chirurgicznych. Bell i in. doszli do wniosku, że okołooperacyjna ketamina zmniejsza zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe lub intensywność bólu, lub jedno i drugie. Częstość występowania nudności i wymiotów zmniejszyła się, a działania niepożądane były łagodne lub nie występowały. Himmelseher i in. zauważyli, że dożylna subanestetyczna ketamina w znieczuleniu ogólnym zapewniała profilaktykę bólu pooperacyjnego. Jouguelet-Lacoste i in. ustalili, że mała dawka ketaminy zmniejszyła spożycie opioidów o 40%. Zmniejszyły się również oceny bólu i nie odnotowano żadnych poważnych powikłań. Laskowskiego i in. doszli do wniosku, że we wszystkich badaniach ketamina doprowadziła do zmniejszenia spożycia opioidów, aw większości badań odnotowano niższą punktację bólu. W większości metaanaliz nie odnotowano istotnych różnic w zdarzeniach niepożądanych, z wyjątkiem mniejszego ryzyka nudności i wymiotów u pacjentów zrandomizowanych do grupy otrzymującej ketaminę (w jednej metaanalizie odnotowano wyższe ryzyko wystąpienia omamów). W przypadku ketaminy stosowano wiele różnych strategii dawkowania. Jednak wydaje się, że największą skuteczność uzyskuje się, gdy przed nacięciem podaje się dawkę bolusową (0,5 mg/kg mc.), a następnie śródoperacyjny wlew (0,25-0,5 mg/kg mc./h) i pooperacyjnie (0,06-0,12 mg/kg mc. h) kontynuowano infuzję przez co najmniej 24-48 godzin

Podobnie jak metadon, ketaminę stosuje się najczęściej u pacjentów poddawanych operacji zespolenia rdzenia kręgowego ze względu na dużą częstość występowania wcześniej istniejącej tolerancji na opioidy i przeczulicy bólowej (komunikacja osobista). Infuzje ketaminy badano w 6 randomizowanych badaniach w tej populacji pacjentów. W 5 badaniach u pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej ketaminę zaobserwowano zmniejszone zapotrzebowanie na opioidy w okresie pooperacyjnym, zmniejszoną ocenę bólu lub jedno i drugie. Krócej działające opioidy stosowano z ketaminą w 5 badaniach. Pomimo danych sugerujących korzystny wpływ ketaminy na pacjentów poddawanych poważnym operacjom kręgosłupa, niedawny przegląd „najlepszych dowodów” stwierdził, że „nie ma wystarczających i / lub sprzecznych dowodów na to, że ketamina zapewnia znaczne zmniejszenie bólu pooperacyjnego lub używania narkotyków”

Teoretycznie zastosowanie kombinacji długo działającego opioidu i ketaminy może być szczególnie skuteczne w optymalizacji leczenia bólu pooperacyjnego. Ostatnie dowody wykazały, że metadon, podobnie jak ketamina, ma zdolność blokowania receptorów NMDA. W neuropatycznym modelu zwierzęcym połączenie metadonu i ketaminy wytworzyło przeciwbólową synergię o charakterze ponadaddytywnym. W warunkach klinicznych podawanie metadonu i ketaminy zbadano tylko w jednym małym badaniu (20 pacjentów). Pacjenci przydzieleni losowo do grupy otrzymującej metadon i ketaminę wymagali o 70% mniej leków przeciwbólowych niż ci, którym podawano sam metadon. Chociaż klinicyści w NorthShore i innych instytucjach zaczynają stosować metadon i ketaminę u pacjentów poddawanych operacjom kręgosłupa, istnieją ograniczone dowody badające to podejście w tej populacji pacjentów.

Głównym celem tego randomizowanego, podwójnie ślepego badania jest zbadanie okołooperacyjnej strategii przeciwbólowej z wykorzystaniem zarówno ketaminy, jak i metadonu u pacjentów poddawanych tylnej fuzji kręgosłupa. Pacjenci przydzieleni losowo do grupy otrzymującej ketaminę otrzymają metadon w dawce 0,2 mg/kg mc. podczas indukcji znieczulenia, a śródoperacyjnie i przez 48 godzin po zabiegu zostanie zastosowany wlew ketaminy. Pacjenci z grupy kontrolnej otrzymają 0,2 mg/kg metadonu podczas indukcji znieczulenia, a następnie śródoperacyjnie i przez 48 godzin po operacji wlew D5W (woda z cukrem). Rejestrowana będzie całkowita ilość hydromorfonu PCA użytego po operacji, jak również ocena bólu pooperacyjnego. Zostaną zmierzone zmienne odzyskiwania, a pacjenci zostaną ocenieni pod kątem zdarzeń niepożądanych potencjalnie związanych z opioidami i ketaminą. Uważa się również, że stymulacja receptora NMDA odgrywa ważną rolę w rozwoju przewlekłego bólu pooperacyjnego. Dlatego pacjenci będą badani pod kątem przewlekłego bólu pooperacyjnego 1, 3, 6 i 12 miesięcy po operacji w celu ustalenia, czy postępowanie śródoperacyjne może wpływać na rozwój odległych zdarzeń niepożądanych.