低侵襲冠動脈バイパス移植後の神経学的転帰 (NOMICS)

序章：

手術技術、灌流システム、および周術期方針の大幅な改善により、患者の生活の質が向上し、入院費が削減され、心臓手術の分野での死亡率が低下しました。 しかし、これらの改善と術後​​ケアの改善にもかかわらず、心臓手術後の神経学的転帰は、関心のある再発の問題のままです。 心臓手術後の最も一般的な神経障害は、術後認知機能障害 (POCD)、脳血管障害 (CVA)、およびせん妄です。 従来の心臓手術 (侵襲的胸骨切開術) の後、これらの神経疾患の発生率がよく研究されています。 POCD の発生率は 25 ～ 50%、CVA の発生率は 1 ～ 5%、せん妄の発生率は 5 ～ 15% です。 これらの数値は、心臓手術後の神経学的転帰が依然として大きな問題であることを証明しています。

術後認知機能障害 (POCD) は、心臓手術後の最も一般的な神経障害です。 POCD は脳機能の障害として定義されており、これは手術に因果関係があります。 POCD は多因子性であるため、主な原因を 1 つ特定することは困難です。 POCD の検査は標準化されておらず、「心臓手術後の神経行動学的転帰の評価に関する 1995 年の合意声明」に基づいています。 このコンセンサス ステートメントは、臨床研究で POCD を研究するための最も信頼できるテストと研究デザインについて説明しています。

コンセンサスステートメントには一連のテストが記載されています。

• 言語記憶のためのレイ聴覚言語学習テスト
• 注意のためのトレイルメイキング A と B
• 細かい運動機能のための溝付きペグボードテスト

この研究では、POCD を評価するために 2 つの追加のテストが実行されます。

短期間の言語記憶をテストする桁スパンテスト。 患者の処理速度と記憶力をテストするための数字記号コーディング テスト。

信頼できる POCD テストを実施するためのコンセンサス ステートメントの追加の推奨事項は次のとおりです。

• ベースライン試験
• 少なくとも術後 3 か月の POCD の評価について
• 対照群と比較群
• 同じ人が術前と術後の両方を検査します
• 臨床神経学的検査が必要です

脳血管障害 (CVA または脳卒中) は、脳の血液供給の障害によって引き起こされます。 これらの障害の主な原因は、脳内の血管の凝固、低灌流、または血管の破裂です。 心臓手術後の最初の数日間は、CVA のリスクが高くなります。 CVA は、神経学的評価と CT または MRI スキャンの徴候に基づいて診断されます。

せん妄は、注意障害と患者の精神状態の変動的な変化によって特徴付けられます。 せん妄は主に手術に関連し、CAM-ICU（集中治療室の混乱評価法）で診断できます。

これらの神経学的合併症は、生活の質、医療費、および心臓手術後の死亡率に悪影響を及ぼします。

最近、心臓外科手術の新たな発展により、低侵襲心臓手術が実践に導入されるようになった。 これらの低侵襲心臓手術は、患者にとって有益であることが証明されています。 ただし、低侵襲心臓手術後の神経学的転帰は十分に研究されていません。

したがって、この研究の主な目的は、内視鏡的冠動脈バイパス移植 (Endo-CABG) 後の神経学的転帰を調べることです。 Endo-CABG は、従来の冠動脈バイパス移植 (CABG) 手順に基づく低侵襲心臓手術です。

研究デザインと研究テスト:

この研究は、単一施設の前向きコホート研究になります。 この研究の目的は、内視鏡的冠動脈バイパス移植 (Endo-CABG) 後の神経学的転帰を評価することです。 POCD、CVA、およびせん妄についてテストされる3つの研究グループが含まれます（セクションの研究グループで説明されています）。

この研究の副次的アウトカムは、患者の生活の質 (EQ-5D-5L)、恐怖と抑うつのアウトカム (VVO; CES-D)、および endo-CABG 後の神経学的転帰不良の人口学的および周術期予測因子の評価です。

学習テスト:

ベースライン テストは、介入グループ (Endo-CABG および PCI) と健康なコントロール グループの両方で実行されます。

介入グループでは、ベースライン術前検査には以下が含まれます。

• ベースラインの神経認知状態: ミニメンタルテスト
• ベースライン EQ-5D: 生活の質
• ベースラインの恐怖と抑うつ状態 (VVO; CES-D)
• 術前臨床神経学的検査
• ベースライン POCD ステータス (レイ聴覚言語学習テスト、トレイルメイキング A & B、溝付きペグボード テスト、桁スパン テスト、桁記号コーディング テスト)

健康なボランティアについては、神経学的臨床評価を除いて、同じベースラインテストが実行されます。

介入群の術後検査には以下が含まれます：

• 術後の神経学的臨床評価（CVAが疑われる場合はCTスキャン）、CAM-ICU）：これらの検査はICUまたは病棟で実施されます
• 手術後 3 か月: EQ-5d (生活の質)、恐怖と抑うつ、POCD フォローアップ (レイ聴覚言語学習テスト、トレイルメイキング A & B、溝付きペグボード テスト、桁スパン テスト、桁記号コーディング テスト)

健康なボランティアの場合、ベースライン テストの 3 か月後に次のテストが実行されます。

• EQ-5d: 生活の質
• 脳卒中のフォローアップ
• 恐怖とうつ病
• POCDステータス（レイ聴覚言語学習テスト、トレイルメイキングA＆B、溝付きペグボードテスト、桁スパンテスト、桁記号コーディングテスト）

統計分析：

この研究では、POCD は、ベースラインとフォローアップの神経生理学的テストの間のスコアの低下として定義され、自然な変動よりも高くなるはずです。 この設定では、自然学習効果も考慮されます。 POCD テストの統計分析を実行するには、Z スコア (または信頼できる変化指数 (RCI)) が使用されます。 Z スコアは、ベースライン スコアとフォローアップ テストの差が、対照群の平均スコアと比較してどのように変化するかを示す単位です。

したがって、個々の RCI スコアは次のように計算されます。

• 各患者について、各テストのベースライン スコアをフォローアップ スコアから差し引いて、Δx を求めます。 対照群でも同じことが行われ、Δxc が得られます。 次に、対照群におけるそのテストの平均変化を Δx から差し引いて、練習の影響を排除します。
• 次に、この結果を標準偏差 Δxc で割り、テスト パフォーマンスの自然変動の影響を排除します。 これを Z スコアと呼びます。

RCI は、すべてのテストの Z スコアの合計です。

個々の患者の POCD を、-1.645 (有意水準 5%) 以下の RCI、または少なくとも 2 つの異なるテストで -1.645 以下の Z スコアと定義しました。

グループRCIスコアは、ANOVAまたはKruskall-Wallisを使用して比較されます。

生活の質は、有意水準5％でマンホイットニーU検定を使用してテストされます。