Neurologický výsledek po miniinvazivním bypassu koronárních tepen (NOMICS)

Úvod:

Významná zlepšení v chirurgických technikách, perfuzních systémech a perioperačních politikách vedla ke zlepšení kvality života pacienta, nižším nákladům na hospitalizaci a nižší úmrtnosti v oboru kardiochirurgie. Navzdory těmto zlepšením a zlepšené pooperační péči však neurologický výsledek po kardiochirurgickém výkonu zůstává opakovaným předmětem zájmu. Nejčastějšími neurologickými poruchami po kardiochirurgických výkonech jsou pooperační kognitivní dysfunkce (POCD), cerebrovaskulární příhoda (CVA) a delirium. Po konvenční kardiochirurgické operaci (invazivní sternotomie) je výskyt těchto neurologických poruch dobře prozkoumán. POCD má incidenci 25–50 %, CVA 1–5 % a delirium 5–15 %. Tato čísla dokazují, že neurologický výsledek je stále velkým problémem po operaci srdce.

Pooperační kognitivní dysfunkce (POCD) je nejčastější neurologickou poruchou po operaci srdce. POCD je definováno jako porucha funkce mozku, která je v příčinné souvislosti s operací. Vzhledem k multifaktoriální povaze POCD je obtížné určit jednu hlavní příčinu. testování POCD není standardizováno a je založeno na „prohlášení o shodě o hodnocení neurobehaviorálních výsledků po kardiochirurgickém výkonu z roku 1995“. Toto konsensuální prohlášení popisuje nejspolehlivější testy a design studie pro studium POCD v klinických studiích.

Baterie testů je popsána v prohlášení o shodě:

• Reyův test sluchového verbálního učení pro verbální paměť
• Trailmaking A a B pro pozornost
• Test rýhovaného pegboardu pro funkci jemné motoriky

V této studii budou provedeny dva další testy k posouzení POCD:

test rozsahu číslic pro testování krátkodobé verbální paměti. test kódování číslicových symbolů pro testování rychlosti zpracování a paměti pacienta.

Další doporučení konsensuálního prohlášení k provedení spolehlivého testování POCD jsou:

• Základní testování
• Alespoň při hodnocení POCD tři měsíce po operaci
• Kontrolní skupina a srovnávací skupina
• Stejná osoba testuje před i po operaci
• je nutné klinické neurologické vyšetření

Cévní mozková příhoda (CMP nebo mrtvice) je způsobena poruchami prokrvení mozku. Hlavními příčinami těchto poruch jsou sražené cévy, hypoperfuze nebo prasklé cévy v mozku. Riziko CMP je v prvních dnech po kardiochirurgickém výkonu vysoké. CVA je diagnostikována na základě neurologického vyšetření a příznaků na CT nebo MRI skenu.

Delirium je charakterizováno poruchami pozornosti a kolísavými změnami psychického stavu pacienta. Delirium souvisí především s chirurgickým zákrokem a lze jej diagnostikovat pomocí CAM-ICU (metoda hodnocení zmatenosti na jednotce intenzivní péče).

Tyto neurologické komplikace mají negativní vliv na kvalitu života, náklady na zdravotní péči a úmrtnost po kardiochirurgických operacích.

V poslední době nový vývoj v kardiochirurgii vedl k zavedení minimálně invazivních srdečních výkonů do praxe. Tyto minimálně invazivní kardiologické výkony se ukázaly být pro pacienta přínosné. Neurologické výsledky po minimálně invazivní kardiochirurgické operaci však nejsou dostatečně studovány.

Hlavním cílem této studie je proto vyšetřit neurologický výsledek po endoskopickém bypassu koronárních tepen (Endo-CABG). Endo-CABG je minimálně invazivní srdeční výkon založený na konvenčním postupu bypassu koronární artérie (CABG).

Návrh studie a studijní testy:

Tato studie bude jednocentrovou prospektivní kohortovou studií. Cílem studie je posoudit neurologický výsledek po endoskopickém bypassu koronárních tepen (Endo-CABG). Budou zařazeny tři studijní skupiny (popsané v části studijní skupiny), které budou testovány na POCD, CVA a delirium.

Sekundárními výstupy v tomto výzkumu jsou kvalita života pacienta (EQ-5D-5L), výsledky strachu a deprese (VVO; CES-D) a hodnocení demografických a perioperačních prediktorů špatného neurologického výsledku po endo-CABG.

Studijní testy:

Základní testy budou provedeny v obou intervenčních skupinách (Endo-CABG a PCI) a zdravé kontrolní skupině.

V intervenčních skupinách budou základní předoperační testy zahrnovat:

• Základní neurokognitivní stav: mini mentální test
• Základní EQ-5D: Kvalita života
• Základní stav strachu a deprese (VVO; CES-D)
• Předoperační klinické neurologické vyšetření
• Základní stav POCD (Reyův sluchový verbální test učení, Trailmaking A & B, test drážkovaného pegboardu, test rozpětí číslic, test kódování číslic)

U zdravých dobrovolníků budou provedeny stejné základní testy, s výjimkou neurologického klinického hodnocení.

Pooperační testy v intervenčních skupinách budou zahrnovat:

• Pooperační neurologické klinické hodnocení (CT sken při podezření na CVA), CAM-JIP: tyto testy budou provedeny na JIP nebo oddělení
• 3 měsíce po operaci: EQ-5d (kvalita života), strach a deprese, sledování POCD (Reyův sluchový verbální test učení, Trailmaking A & B, test na drážkovaném pegboardu, test rozpětí číslic, test kódování číslic)

U zdravých dobrovolníků budou následující testy provedeny 3 měsíce po základním testování:

• EQ-5d: kvalita života
• Sledování mrtvice
• Strach a deprese
• Stav POCD (Reyův sluchový verbální test učení, Trailmaking A & B, test drážkovaného pegboardu, test rozpětí číslic, test kódování číslic)

Statistická analýza:

V této studii je POCD definováno jako pokles skóre mezi výchozím a následným neurofyziologickým testem, který by měl být vyšší než přirozená variace. V tomto nastavení bude také zohledněn přirozený efekt učení. K provedení statistické analýzy pro testování POCD se použije Z-skóre (nebo index spolehlivé změny (RCI)). Z-skóre je jednotka, která udává, jak se chová rozdíl mezi základním skóre a následným testem ve srovnání s průměrným skóre kontrolní skupiny.

Individuální skóre RCI se tedy vypočítá takto:

• U každého pacienta bude výchozí skóre z každého testu odečteno od skóre následného sledování, čímž se získá Δx. Totéž bude provedeno v kontrolní skupině, čímž se získá Δxc. Průměrná změna v tomto testu v kontrolní skupině se pak odečte od Δx, aby se eliminovaly účinky cvičení.
• Tento výsledek se pak vydělí směrodatnou odchylkou Δxc, aby se eliminoval účinek přirozených změn ve výkonu testu. Tomu se říká Z-skóre.

RCI je součet Z-skóre všech testů.

Definovali jsme POCD u jednotlivého pacienta jako RCI rovnou nebo menší než -1,645 (úroveň významnosti 5 %) nebo Z-skóre rovné nebo menší než -1,645 v alespoň dvou různých testech.

Skóre RCI skupiny bude porovnáno pomocí ANOVA nebo Kruskall-Wallis.

Kvalita života bude testována pomocí mann-whitneyho U testu na hladině významnosti 5 %.