RDEBのゲンタマイシン

目的 1. RDEB 患者に対する短期間のゲンタマイシン静注の安全性と有効性を評価する。

概要と理論的根拠: これらの患者における短期間の全身静脈内ゲンタマイシンの理論的根拠は、上記のセクションで概説されています。つまり、この薬は、食道を含む複数の皮膚部位を同時に治療する可能性があります。 このアプローチは、CF や DMD などの他の遺伝性疾患において安全で有効であることが証明されています 22-25 私たちの仮説は、静脈内ゲンタマイシンは、局所および皮内ゲンタマイシンのように、患者の DEJ で新しい C7 および AF を作成し、複数の皮膚部位を同時に改善し、患者の臨床疾患を改善し、生活の質を向上させます。 2 人の経験豊富な小児科医からの同封の手紙によると、この治療法は安全であると考えています。 C7 と AF は信じられないほど安定しているため、新たに誘発された C7 と AF は患者の皮膚に何ヶ月も持続すると仮定します。 安全であることが証明されているゲンタマイシンの投与レジメンを使用して、1) 治療前後の患者の皮膚における C7 発現の増加率を決定し、2) 新しい C7 および AF が患者でどれだけ耐久性と持続性があるかを決定します。治療後の皮膚、3) この治療がこの患者集団で安全かどうかを判断し、4) この治療が患者を臨床的に改善し、生活の質を改善するかどうかを判断し、5) より大規模な患者数。

患者/介入: この研究への参加を希望するナンセンス変異を有する、十分に特徴付けられた 3 人の成人 RDEB 患者をすでに並べています。 これらの患者は、我々の臨床試験において、局所および皮内ゲンタマイシンに対して陽性反応を示しました（表II）。 患者は、生理食塩水中の5％デキストロース100ml中のゲンタマイシン（1キログラムあたり7.5mg）を14日間連続して静脈内投与され、耳毒性または腎毒性28を引き起こさず、DMD患者のPTCリードスルーの誘導に有効であることが証明された用量です。 .22 最初の数回の注入は、USC のケック病院の注入センターで行われます。 2日目にゲンタマイシントラフレベル（注入後24時間）とゲンタマイシンピークレベル（注入後30分）を測定し、必要に応じて、ピークレベルが20〜40μg/ mlになるようにゲンタマイシン用量を調整します。トラフレベル < 2 μg/ml。 厄介な副作用が発生しなければ、患者は商業的な輸液サービスを介して自宅で輸液を受けます。

安全性評価: 患者は、0 日目に同意、登録、および評価され、その後、治療後 30、90、および 180 日目に評価されます。 0 日目に、患者は完全な病歴、システムのレビュー (ROS)、身体検査、バイタルサイン、および体重を取得します。 また、ベースラインの尿分析、全血球計算 (CBC)、電解質、ブドウ糖、包括的代謝パネル (CMP)、計算されたクレアチニン クリアランスも取得します。 純音聴力検査および計算されたクレアチニンクリアランスは、治療後 0、7、14、および 30 日目に行われます。 停止基準は、2 つの連続する周波数での純音聴力検査で 15 dB を超える低下と、クレアチニン クリアランスが 60 ml/分未満であることです。 患者の体内で新しいタンパク質が作られるたびに、患者の免疫系がそれに対する自己抗体を産生する可能性があります。 これは、局所および皮内ゲンタマイシンを使用した臨床試験では発生しませんでしたが、静脈内ゲンタマイシンと潜在的により多くの自己抗原タンパク質を作成して、これを再度評価する必要があります. 間接免疫蛍光法と当社の抗 C7 ELISA を使用して、訪問ごとに被験者の血清の抗 C7 抗体を検査します。

有効性: A. 臨床評価: ベースラインの 0 日目と各フォローアップ訪問時 (30 日目、90 日目、180 日目) に、患者は QOL アセスメント ツール、そう痒スコア ツール、および検証済みの表皮水疱症の活動性を完了します。インデックス (EBDASI) 29,30。 患者は、自己 ROS アンケートを使用して毎日の日記をつけます。 患者は、USC研究メンバーから毎週電話で、研究の出現以降の新しい徴候、症状、またはROSの変化について尋ねられます。 ベースラインの 0 日目に、サイズが少なくとも 25 cm2 の 4 つのテスト サイトを順次特定します。 2 つはベースラインで水ぶくれまたはびらんのある領域からのもので、残りの 2 つは無傷の皮膚領域からのものです。 アクティブな水ぶくれと侵食のある 2 つのテスト サイトは、透明シートを使用して追跡され、デジタイジング タブレットで計算された病変の面積が示されます。 同様に、以前に公開されたように、すべてのテスト サイトには、標準化された写真と、コンピュータ支援形態計測によって計算された病変領域があります.29-31 毎日の日記の文脈の中で、患者は試験部位で発生した新しい水ぶくれとびらんの数を記録します。 USC スタディ メンバーは、毎週患者に電話をかけて試験部位について尋ね、浸食および水ぶくれによって消費された試験部位の面積のパーセンテージを推定するように患者に依頼します。 また、フォローアップのたびに、3 人の皮膚科医が 4 つのテスト サイトを観察し、それぞれの水疱とびらんの数を数えます。 無傷の試験部位領域は、次の 3 点尺度を使用して各フォローアップ訪問で採点されます。0 = 病変なし。 +1 = アクティブな病変。 +2 = テスト サイト領域の 50% 以上を消費するアクティブな病変。 水ぶくれや開いた侵食の領域を評価するための追跡が行われ、標準化された写真とコンピュータ支援形態計測を組み合わせて、病変の領域を計算します。 B. C7 および AF 発現の評価: 治療後の各時点で、4 つの試験部位からの 8 mm パンチ生検を (i) H&E 組織学および表皮-真皮接着の定量化、(ii) C7 および NIH J Image ソフトウェアの NC1 および NC2 ドメインに対する抗 C7 抗体を使用して、正常なヒトの皮膚と比較した DEJ での C7 の発現。 この研究の主要な「マイルストーン」の 1 つは、NC2 の発現です。これは、完全長 C7 の回復と、(III) 免疫 EM による新しく作成された AF の評価と、コンピューター支援形態計測による AF 列挙を明確に示すためです。 これらの評価を 6 か月間実行すると、新しく作成された C7 と AF の耐久性が決まります。 上記で概説した最近の臨床試験では、ゲンタマイシン誘発 C7 が治療後 3 か月で、患者 #3 の 1 か月と同様のレベルにとどまったことは驚くべきことでした (図 1 および表 II を参照してください)。

目的 2: RDEB 患者に対する高用量局所ゲンタマイシンの安全性と有効性を評価する。

概要と理論的根拠: 前述のゲンタマイシンの臨床試験では、表 II に示すように、新しい C7 と AF の生成に大きなばらつきがありました。 患者 #2 と #5 は、ゲンタマイシンに反応して、C7 を正常な皮膚の 20% までしか回復しませんでした。 0.1% 軟膏という 1 つの濃度のゲンタマイシンのみを使用し、同じ 2 人の患者の RDEB 線維芽細胞を用いた in vitro 研究では、ゲンタマイシンに対する C7 の反応が用量依存的であることが示されました.26 これらの患者では、患者の皮膚線維芽細胞および基底ケラチノサイトへのゲンタマイシンの準最適な投与または準最適なアクセスがあった可能性があります。 この目的では、0.1% ではなく 0.5% のゲンタマイシン軟膏を使用し、これら 2 人の患者で C7 反応がより強いかどうかを判断します。 図2に示す有望なデータに基づいて、無傷の皮膚も治療し、より高用量のゲンタマイシンが率直な皮膚の水ぶくれやびらんの形成を予防的に防ぐことができるかどうかを判断します.

患者/介入：この研究のために、以前の試験でテストされた2人のRDEBの子供を研究します。 さらに、この研究への参加を希望する他の 2 人の子供と 2 人の成人患者もいます (表 III)。 これらの患者のうち 2 人は、現在の患者と同じ変異 (R578X および R2814) を共有しています。 合計 4 つのテスト サイト (少なくとも 3 cm x 3 cm の開いた傷のある 2 つと、テスト サイトの近くに水疱またはびらんのある無傷の皮膚の 2 つの領域) を選択し、0.5% ゲンタマイシン軟膏を 1 日 2 回、閉塞下で塗布します。患者が選択したドレッシングを 2 週間使用します。 この用量は、15% パロモマイシンと組み合わせて使用​​され、潰瘍性皮膚リーシュマニア症病変に対して 1 日 1 回、20 日間、2 つの出版物で腎毒性または耳毒性は検出されませんでした.32,33 安全性と有効性: これらの患者の安全性と有効性パラメーターを、局所適用後 1、3、6 か月目に基本的に評価します。 潜在的な腎毒性および聴器毒性は、クレアチニンクリアランスおよび純音聴力検査によって、0日目および各フォローアップ訪問で監視されます。

目的 3: MR2 マイクロニードル ローラー デバイスを使用したゲンタマイシンの皮内投与の安全性と有効性を評価します。

概要と理論的根拠: 上記で概説した現在の臨床試験では、数人の患者でゲンタマイシン溶液の皮内注射に対して優れた C7 反応が見られました (表 II)。 それにもかかわらず、これらの注射は非常に局所的であり、薬物の拡散はおそらく単一の注射部位から 1 インチ未満でした。 最近の証拠によると、MR2 マイクロニードル ローラー デバイスは、優れた有効性、安全性、および優れた患者耐性で、リドカインを表皮下部および皮膚の広い領域の真皮上部に容易に送達できることが示されています.34 これは、物流上の問題を最小限に抑え、薬物への全身暴露を回避して、外来診療所で行うことができる簡単な方法で、皮膚の広い領域に皮内ゲンタマイシン溶液 (40 mg/ml) を送達する機会になる可能性があります。 利点には、不快感を最小限に抑え、ゲンタマイシンの全身への曝露を最小限に抑えて、皮膚の広い領域にわたって真皮乳頭に有意なレベルのゲンタマイシンを「パルス」方式で送達できる可能性が含まれる。 全身曝露を避けることは、聴器毒性または腎障害、静脈アクセス不良、または静脈内注入に耐えられないRDEB患者にとって価値があります。

患者と介入: この「原理証明」研究では、表 III に示す 2 人の新しい RDEB 患者 (成人または子供) を登録します。 皮膚試験部位は、少なくとも 40 cm2 の面積であり、無傷の無傷の皮膚の 1 つの部位と、病変 (水ぶくれまたはびらん) のある皮膚の 1 つの部位を試験します。 エリアは 4% Hibiclens でクレンジングされ、次に MR2 マイクロニードル ローラー デバイスがエリア上を 90 度で 2 方向に通過します。 このデバイスは、真皮乳頭の深さまで皮膚に小さな微小傷を誘発します。 次いで、ゲンタマイシン滅菌溶液（４０ｍｇ／ｍｌ）をその領域にたっぷりと塗布し、その領域をポリウレタン膜（Ｏｐｓｉｔｅ）で直ちに塞ぐ。 無傷の皮膚の同じサイズの別のテストサイトは、マイクロニードルローラーによる事前の介入なしでテストされます. 同じゲンタマイシン ソリューションがサイトに適用され、すぐに Opsite で閉塞されます。 これにより、ゲンタマイシン溶液が無傷の皮膚に浸透できるかどうかが決まります。

安全性と有効性: ゲンタマイシンがこの方法で投与された場合に全身暴露があるかどうかを判断するために、マイクロニードル送達の 30 分後にこれらの患者の血清中のゲンタマイシンを測定します。 ゲンタマイシン投与の有効性は、治療部位の毎日の日記、テスト部位の毎週の写真、患者の毎週のスタッフインタビュー、およびゲンタマイシン投与後1、3、および6か月の患者訪問時の医師の評価。 潜在的な腎毒性および聴器毒性は、クレアチニンクリアランスおよび純音聴力検査により、0日目および各フォローアップ訪問で監視されます。