RDEB용 겐타마이신

목표 1. RDEB 환자에 대한 단기간 정맥주사 Gentamicin의 안전성과 유효성을 평가한다.

개요 및 근거: 이 환자들에게 단기 전신 정맥 주사 겐타마이신에 대한 이론적 근거는 위 섹션에 요약되어 있습니다. 즉, 이 약물은 식도를 포함하여 여러 피부 부위를 동시에 치료할 수 있습니다. 이 접근법은 CF 및 DMD와 같은 다른 유전 질환에서 안전하고 효과적인 것으로 입증되었습니다22-25 우리의 가설은 정맥 주사 겐타마이신이 국소 및 피내 겐타마이신과 마찬가지로 환자의 DEJ에서 새로운 C7 및 AF를 생성하고 여러 피부 부위를 동시에 개선하며 환자의 임상 질환을 개선하고 삶의 질을 향상시킵니다. 경험 많은 소아과 의사 두 명이 동봉한 편지에 따르면 이 치료법은 안전할 것이라고 믿습니다. C7과 AF는 믿을 수 없을 정도로 안정적이기 때문에 새로 유도된 C7과 AF가 환자의 피부에서 수개월 동안 지속될 것이라는 가설을 세웁니다. 안전한 것으로 입증된 겐타마이신의 투여 요법을 사용하여 1) 치료 전후에 환자의 피부에서 C7 발현의 백분율 증가를 결정하고, 2) 새로운 C7 및 AF가 환자에게 얼마나 지속적이고 지속 가능한지 결정합니다. ' 치료 후 피부, 3) 이 치료가 이 환자 모집단에서 안전한지 결정, 4) 이 치료가 임상적으로 환자를 개선하고 삶의 질을 향상시키는지 결정, 5) 더 큰 규모의 다기관 임상 3상 연구를 위한 데이터 생성 환자 수.

환자/개입: 우리는 이미 이 연구에 참여하기를 원하는 넌센스 돌연변이를 가진 3명의 잘 특성화된 성인 RDEB 환자를 배치했습니다. 이 환자들은 임상 시험에서 국소 및 피내 겐타마이신에 대해 긍정적인 반응을 보였습니다(표 II). 환자는 연속 14일 동안 식염수에 5% 포도당 100ml에 겐타마이신(킬로그램당 7.5mg)을 정맥주사합니다. 이 용량은 이독성이나 신독성28을 일으키지 않고 DMD 환자에서 PTC 판독을 유도하는 데 효과적입니다. .22 처음 몇 번의 주입은 USC Keck 병원의 주입 센터에서 이루어집니다. 둘째 날에는 겐타마이신 최저 농도(주입 후 24시간)와 겐타마이신 최고 농도(주입 후 30분)를 측정하고, 필요한 경우 최고 농도가 20~40μg/ml가 되도록 겐타마이신 용량을 조정합니다. 최저 수준 <2 μg/ml. 부작용이 발생하지 않으면 환자는 상업용 주입 서비스를 통해 집에서 주입을 받게 됩니다.

안전성 평가: 환자는 0일에 동의, 등록 및 평가를 받은 다음 치료 후 30일, 90일 및 180일에 평가됩니다. 0일에 환자는 완전한 병력, 시스템 검토(ROS), 신체 검사, 활력 징후 및 체중을 갖게 됩니다. 그들은 또한 기본 소변 분석, 전체 혈구 수(CBC), 전해질, 포도당, 종합 대사 패널(CMP) 및 계산된 크레아티닌 청소율을 갖게 됩니다. 치료 후 0일, 7일, 14일 및 30일에 순음 청력 검사 및 계산된 크레아티닌 청소율을 수행합니다. 중지 기준은 2개의 연속 주파수에서 순음 청력 검사에서 >15dB 감소 및 크레아티닌 청소율 <60ml/min28입니다. 환자에게서 새로운 단백질이 생성될 때마다 환자의 면역 체계가 이에 대한 자가항체를 생성할 가능성이 있습니다. 이것은 국소 및 피내 겐타마이신을 사용한 우리의 임상 시험에서 발생하지 않았지만, 정맥 겐타마이신과 잠재적으로 더 많은 자가 항원 단백질 생성으로 이것을 다시 평가해야 합니다. 간접 면역형광법과 항-C7 ELISA를 사용하여 방문할 때마다 대상의 혈청에서 항-C7 항체를 테스트합니다.

효능: A. 임상 평가: 기준선 0일 및 각 후속 방문(30일, 90일 및 180일)에서 환자는 삶의 질 평가 도구, 가려움증 점수 도구 및 검증된 수포성 표피박리증 활동을 완료합니다. 지수(EBDASI)29,30. 환자는 자가 ROS 설문지를 사용하여 매일 일기를 작성합니다. 연구가 시작된 이후 새로운 징후, 증상 또는 ROS 변화에 대해 문의하는 USC 연구 회원이 환자에게 매주 전화를 겁니다. 기준일 0일에 크기가 최소 25cm2인 4개의 테스트 사이트를 식별하여 순차적으로 따를 것입니다. 2개는 기준선에서 물집이나 미란이 있는 영역에서, 나머지 2개는 온전한 피부 영역에서 생성됩니다. 활성 물집과 미란이 있는 두 개의 테스트 사이트는 투명 시트와 디지털 태블릿에서 계산된 병변 영역을 사용하여 추적됩니다. 마찬가지로, 모든 테스트 사이트에는 표준화된 사진과 이전에 게시된 대로 컴퓨터 지원 형태측정법으로 계산된 병변 영역이 있습니다.29-31 일일 일지의 맥락에서 환자는 테스트 사이트에서 발생하는 새로운 수포 및 미란의 수를 기록합니다. USC 연구 회원은 매주 환자에게 전화를 걸어 테스트 사이트에 대해 문의하고 미란과 물집이 소모한 테스트 사이트의 비율을 추정하도록 환자에게 요청합니다. 또한 후속 방문 시마다 3명의 피부과 전문의가 4개의 시험 부위를 관찰하고 각각의 수포와 미란의 수를 세게 됩니다. 손상되지 않은 테스트 사이트 영역은 다음 3점 척도를 사용하여 각 후속 방문 시 점수를 매깁니다: 0 = 병변 없음; +1 = 임의의 활성 병변; +2 = 시험 부위 면적의 50% 이상을 차지하는 활성 병변. 수포 또는 개방 미란의 영역을 평가하기 위한 추적이 수행되고, 병변의 영역을 계산하기 위해 컴퓨터 지원 형태 측정과 쌍을 이루는 표준화된 사진이 수행됩니다. B. C7 및 AF 발현의 평가: 각각의 치료 후 시점에서, 4개의 시험 부위로부터의 8 mm 펀치 생검은 (i) H&E 조직학 및 표피-진피 부착의 정량화, (ii) C7 및 NIH J Image 소프트웨어의 NC1 및 NC2 도메인에 대한 항-C7 항체를 사용하여 정상 인간 피부의 것과 비교하여 DEJ에서 C7의 발현. 이 연구의 한 가지 주요 "이정표"는 NC2의 발현이 될 것인데, 이는 전체 길이 C7의 복원 및 (III) 면역-EM에 의한 새로 생성된 AF의 평가 및 컴퓨터 보조 형태측정법에 의한 AF 열거를 명확하게 나타낼 것이기 때문입니다. 6개월 동안 이러한 평가를 수행하면 새로 생성된 C7 및 AF의 내구성이 결정됩니다. 위에서 설명한 최근 임상 시험에서 겐타마이신 유도 C7이 치료 후 3개월 동안 #3 환자의 1개월과 유사한 수준으로 유지되었다는 것은 놀라운 일이었습니다(그림 1 및 표 II 참조).

목표 2: RDEB 환자를 위한 고용량 국소 겐타마이신의 안전성과 효능을 평가합니다.

개요 및 근거: 이전에 약술한 겐타마이신 임상 시험에서 표 II에 나타난 바와 같이 새로운 C7 및 AF 생산에 상당한 변화가 있었습니다. 환자 #2와 #5는 겐타마이신에 반응하여 정상 피부의 20%까지만 C7을 회복시켰다. 우리는 겐타마이신 0.1% 연고의 한 가지 농도만을 사용했고, 동일한 두 환자의 RDEB 섬유아세포에 대한 체외 연구에서 겐타마이신에 대한 C7 반응이 용량 의존적임을 보여주었습니다.26 이 환자들에서 환자의 진피 섬유아세포 및 기저 각질세포에 대한 겐타마이신의 최적이 아닌 용량 또는 차선의 접근이 있을 수 있습니다. 이를 위해 0.1%가 아닌 0.5% 겐타마이신 연고를 사용하고 이 두 환자에서 C7 반응이 더 강력한지 확인합니다. 그림 2에 표시된 고무적인 데이터를 기반으로 손상되지 않은 피부를 치료하고 더 높은 용량의 겐타마이신이 명백한 피부 물집과 미란 형성을 예방적으로 예방할 수 있는지 판단할 것입니다.

환자/중재: 우리는 이 연구를 위해 이전 시험에서 테스트한 두 명의 RDEB 어린이를 연구할 것입니다. 또한, 우리는 또한 우리에게 연락하여 이 연구에 참여하기를 원하는 2명의 다른 어린이와 2명의 다른 성인 환자가 있습니다(표 III). 이 환자 중 두 명은 현재 환자와 동일한 돌연변이(R578X 및 R2814)를 공유합니다. 총 4개의 시험 부위(최소 3 cm x 3 cm의 열린 상처가 있는 2개 및 수포 또는 미란이 있는 시험 부위 근처의 손상되지 않은 피부 부위 2개)를 선택하고 0.5% 겐타마이신 연고를 하루 2회 폐색 상태에서 도포합니다. 2주 동안 환자가 선택한 드레싱. 이 용량은 궤양성 피부 리슈만편모충증 병변에 15% 파로모마이신과 함께 20일 동안 1일 1회 신장 또는 이독성이 검출되지 않은 2건의 간행물에서 사용되었습니다.32,33 안전성 및 효능: 국소 적용 후 1개월, 3개월 및 6개월에 목표 #1에 요약된 안전성 및 효능 매개변수를 이 환자들에게 본질적으로 평가할 것입니다. 잠재적인 신장 독성 및 이독성은 0일 및 각 추적 방문 시 크레아티닌 청소율 및 순음 청력 측정으로 모니터링됩니다.

목표 3: MR2 마이크로 니들 롤러 장치를 사용하여 겐타마이신의 피내 투여의 안전성과 효능을 평가합니다.

개요 및 근거: 위에서 설명한 현재 임상 시험에서 여러 환자의 겐타마이신 용액 피내 주사에 대한 우수한 C7 반응이 있었습니다(표 II). 그럼에도 불구하고, 이러한 주사는 아마도 단일 주사 부위로부터 1인치 미만인 약물의 확산으로 매우 국소화되었습니다. 최근 증거에 따르면 MR2 마이크로니들 롤러 장치는 우수한 효능, 안전성 및 우수한 환자 내성으로 리도카인을 피부의 넓은 영역에 걸쳐 하부 표피 및 상부 유두 진피로 쉽게 전달할 수 있습니다.34 이것은 물류 문제를 최소화하고 약물에 대한 전신 노출을 피하면서 외래 진료실에서 수행할 수 있는 간단한 방식으로 피부의 넓은 영역에 피내 겐타마이신 용액(40mg/ml)을 전달할 수 있는 기회가 될 수 있습니다. 이점은 "펄스" 방식으로 상당한 수준의 겐타마이신을 유두상 진피에 최소한의 불편함과 최소한의 겐타마이신 전신 노출로 피부의 넓은 영역에 전달할 수 있는 가능성을 포함합니다. 전신 노출을 피하는 것은 이독성 또는 신장 손상이 있거나 정맥 접근이 불량하거나 정맥 주입을 견딜 수 없는 RDEB 환자에게 유용할 것입니다.

환자 및 개입: 우리는 이 "원리 증명" 연구에서 표 III에 표시된 두 명의 새로운 RDEB 환자(성인 또는 어린이)를 등록할 것입니다. 피부 테스트 사이트는 최소 40 cm2 크기의 영역이며 손상되지 않은 상처가 없는 피부 한 사이트와 병변(수포 또는 미란)이 있는 피부 한 사이트를 테스트합니다. 해당 부위는 4% Hibiclens로 세척한 다음 MR2 Microneedle Roller Device를 90도 각도로 두 방향으로 통과시킵니다. 피부의 미세한 미세 상처를 유두진피의 깊이까지 유도하는 장치입니다. 그런 다음 겐타마이신 멸균 용액(40 mg/ml)을 해당 부위와 폴리우레탄 막(Opsite)으로 즉시 폐색된 부위에 자유롭게 도포합니다. 온전한 피부의 또 다른 동일한 크기의 테스트 사이트는 마이크로니들 롤러로 사전 개입 없이 테스트됩니다. 동일한 겐타마이신 용액을 해당 부위에 바르고 Opsite로 즉시 폐색합니다. 이것은 겐타마이신 용액이 손상되지 않은 피부에 침투할 수 있는지 여부를 결정합니다.

안전성 및 효능: 이러한 방식으로 겐타마이신을 투여했을 때 전신 노출이 있는지 확인하기 위해 미세바늘 전달 30분 후 이들 환자의 혈청에서 겐타마이신을 측정합니다. 겐타마이신 투여의 효능은 치료 부위의 일일 일지, 시험 부위의 주간 사진, 환자의 주간 직원 인터뷰 및 겐타마이신 투여 후 1, 3 및 6개월에 환자 방문 시 의사 평가. 잠재적인 신장 독성 및 이독성은 0일 및 각각의 후속 방문에서 크레아티닌 청소율 및 순음 청력 측정에 의해 모니터링될 것입니다.