Gentamicin til RDEB

Mål 1. Evaluer sikkerheden og effektiviteten af ​​korttids intravenøs gentamicin til RDEB-patienter.

Oversigt og begrundelse: Begrundelsen for kortvarig systemisk intravenøs gentamicin hos disse patienter er skitseret i afsnittene ovenfor, nemlig at lægemidlet kan behandle flere hudsteder samtidigt inklusive spiserøret. Denne tilgang har vist sig sikker og effektiv ved andre genetiske sygdomme såsom CF og DMD22-25 Vores HYPOTESE er, at intravenøs gentamicin, ligesom topisk og intradermal gentamicin, vil skabe nye C7 og AF'er på patientens DEJ, forbedre flere hudsteder samtidigt, forbedre patientens kliniske sygdom og forbedre hans eller hendes livskvalitet. I overensstemmelse med de vedlagte breve fra to erfarne børnelæger, mener vi, at denne behandling vil være sikker. Fordi C7 og AF'er er utroligt stabile, antager vi yderligere, at nyligt inducerede C7 og AF'er vil vare ved i mange måneder i patientens hud. Ved at bruge doseringsregimer af gentamicin, der har vist sig at være sikre, vil vi: 1) bestemme den procentvise stigning i C7-ekspression i patienternes hud før og efter behandling, 2) bestemme, hvor holdbare og holdbare de nye C7 og AF'er er hos patienterne ' hud efter behandling, 3) afgøre, om denne behandling er sikker i denne patientpopulation, 4) afgøre, om denne behandling forbedrer patienterne klinisk og forbedrer deres livskvalitet og 5) generere data til et multicentreret fase III-studie ved hjælp af et større antal patienter.

Patienter/intervention: Vi har allerede opstillet 3 velkarakteriserede, voksne RDEB-patienter med nonsens-mutationer, som ønsker at deltage i denne undersøgelse. Disse patienter havde positive responser på topisk og intradermal gentamicin i vores kliniske forsøg (tabel II). Patienterne vil modtage intravenøs gentamicin (7,5 mg pr. kilogram) i 100 ml 5 % dextrose i saltvand i 14 på hinanden følgende dage, en dosis, der har vist sig ikke at forårsage ototoksicitet eller nefrotoksicitet28 og at være effektiv til at inducere PTC-gennemlæsning hos DMD-patienter .22 De første par infusioner vil blive foretaget i infusionscentret på Keck Hospital i USC. Vi vil måle gentamicin-trough-niveauer (24 timer efter infusion) og gentamicin-peak-niveauer (30 minutter efter infusion) i løbet af den anden dag, og om nødvendigt justere gentamicin-doserne, således at peak-niveauet er mellem 20 og 40 μg/ml og bundniveauet <2 μg/ml. Hvis der ikke opstår uønskede bivirkninger, vil patienterne få deres infusioner i deres hjem via en kommerciel infusionsservice.

Sikkerhedsevaluering: Patienter vil blive godkendt, indskrevet og evalueret på dag 0 og derefter evalueret på dag 30, 90 og 180 efter behandling. På dag 0 vil patienterne have en komplet sygehistorie, gennemgang af systemer (ROS), fysisk undersøgelse, vitale tegn og vægt. De vil også have baseline urinanalyse, fuldstændig blodtælling (CBC), elektrolytter, glukose, omfattende metabolisk panel (CMP) og beregnet kreatininclearance. Ren toneaudiometri og en beregnet kreatininclearance vil blive udført på dag 0, 7, 14 og 30 efter behandling. Stopkriterier vil være et fald på >15 dB på rentoneaudiometri ved 2 på hinanden følgende frekvenser og en kreatininclearance <60ml/min.28 Når der er skabt nyt protein i en patient, er der mulighed for, at patientens immunsystem vil rejse autoantistoffer mod det. Dette skete ikke i vores kliniske forsøg med topisk og intradermalt gentamicin, men det påhviler os at evaluere dette igen med intravenøs gentamicin og potentielt mere autoantigenisk protein skabt. Ved hjælp af indirekte immunfluorescens og vores anti-C7 ELISA tester vi forsøgspersonens serum for anti-C7 antistoffer ved hvert besøg.

Effekt: A. Kliniske evalueringer: På baseline dag 0 og ved hvert opfølgningsbesøg (dage 30, 90 og 180) vil patienterne gennemføre et livskvalitetsvurderingsværktøj, et Pruritus Score-værktøj og en valideret epidermolysis bullosa sygdomsaktivitet indeks (EBDASI)29,30. Patienterne vil føre en daglig dagbog ved hjælp af et selv-ROS-spørgeskema. Patienter vil blive ringet op ugentligt af et USC-studiemedlem, der spørger om eventuelle nye tegn, symptomer eller ROS-ændringer siden studiets fremkomst. På baseline dag 0 vil vi identificere fire teststeder på mindst 25 cm2 i størrelse for at følge sekventielt. To vil være fra områder, der ved baseline har blærer eller erosioner og de to andre fra intakte hudområder. De to teststeder med aktive blærer og erosioner vil blive sporet ved hjælp af et gennemsigtighedsark, og områderne af læsionerne beregnes på en digitaliseringstablet. Ligeledes vil alle teststeder have standardiserede fotografier og læsionsområderne beregnet ved computerassisteret morfometri, som tidligere offentliggjort.29-31 Inden for rammerne af deres daglige dagbog vil patienterne notere antallet af nye blærer og erosioner, der opstår på teststederne. Et medlem af USC-studiet vil ringe til patienten hver uge og forespørge om teststederne og bede patienten om at estimere det procentvise areal af teststedet, der forbruges af erosioner og blærer. Ved hvert opfølgningsbesøg vil tre hudlæger også observere de fire teststeder og tælle antallet af bullae og erosioner i hver. De intakte områder på teststedet vil blive bedømt ved hvert opfølgningsbesøg ved hjælp af følgende 3-punkts skala: 0 = ingen læsioner; +1 = eventuelle aktive læsioner; +2 = aktive læsioner, der forbruger over 50 % af teststedets areal. Sporing for at evaluere områder med blærer eller åbne erosioner vil blive udført, og standardiserede fotografier parret med computer-assisteret morfometri for at beregne områderne af eventuelle læsioner vil blive udført. B. Evalueringer af C7- og AF-ekspression: Ved hvert efterbehandlingstidspunkt vil 8 mm punch-biopsier fra de fire teststeder blive opdelt i tre dele for (i) H&E-histologi og kvantificering af epidermal-dermal adhærens, (ii) ekspression af C7 ved DEJ i forhold til normal human hud ved anvendelse af anti-C7 antistoffer mod NC1 og NC2 domænerne af C7 og NIH J Image software. En stor "milepæl" i undersøgelsen vil være ekspressionen af ​​NC2, da dette klart indikerer genoprettelse af fuld-længde C7 og (III) evaluering af nyskabte AF'er ved immuno-EM og AF optælling ved computerassisteret morfometri. Udførelse af disse evalueringer ud til 6 måneder vil afgøre, hvor holdbare de nyoprettede C7 og AF'er er. I vores seneste kliniske forsøg skitseret ovenfor var det overraskende, at gentamicin-induceret C7 forblev på et tilsvarende niveau 3 måneder efter behandling som 1 måned for patient #3 (se venligst figur 1 og tabel II).

Mål 2: Evaluer sikkerheden og effektiviteten af ​​højere dosis topisk gentamicin til RDEB-patienter.

Oversigt og begrundelse: I vores gentamicin kliniske forsøg skitseret tidligere var der betydelig variation i produktionen af ​​nye C7 og AF'er, som vist i tabel II. Patient #2 og #5 genoprettede kun C7 til 20 % af normal hud som reaktion på gentamicin. Vi brugte kun én koncentration af gentamicin, 0,1 % salve, og vores in vitro undersøgelser med RDEB-fibroblaster fra de samme to patienter viste, at C7-responsen på gentamicin var dosisafhængig.26 Hos disse patienter kunne der have været suboptimal dosering eller suboptimal adgang af gentamicin til patientens dermale fibroblaster og basale keratinocytter. Til dette formål vil vi bruge 0,5 % gentamicin salve i stedet for 0,1 % og afgøre, om C7-responset er mere robust hos disse to patienter. Baseret på vores opmuntrende data vist i figur 2, vil vi også behandle intakt hud og afgøre, om højere dosis gentamicin kan forebygge forebyggende hudblærer og erosioner i at dannes.

Patienter/intervention: Vi vil studere to RDEB-børn testet i vores tidligere forsøg til denne undersøgelse. Derudover har vi også 2 andre børn og 2 andre voksne patienter, som har kontaktet os og ønsker at deltage i denne undersøgelse (tabel III). To af disse patienter deler de samme mutationer (R578X og R2814) som vores nuværende patienter. Vi vil vælge i alt fire teststeder (to med åbne sår på mindst 3 cm gange 3 cm og to områder med intakt hud i nærheden af ​​teststeder med blærer eller erosioner) og påføre 0,5 % gentamicin salve to gange om dagen under en okklusiv. påklædning efter patientens valg i to uger. Denne dosis blev brugt i kombination med 15 % paromomycin til ulcerative kutane leishmaniasislæsioner én gang dagligt i 20 dage i to publikationer uden påvist nyre- eller ototoksicitet.32,33 Sikkerhed og effektivitet: Vi vil i det væsentlige vurdere de sikkerheds- og effektivitetsparametre, der er skitseret i mål nr. 1 hos disse patienter, i måned 1, 3 og 6 efter topisk påføring. Potentiel renal toksicitet og ototoksicitet vil blive overvåget ved kreatininclearance og pure tone audiometri på dag 0 og ved hvert opfølgningsbesøg.

Mål 3: Evaluer sikkerheden og effektiviteten af ​​intradermal administration af gentamicin med en MR2 mikronålsrulleanordning.

Oversigt og begrundelse: I vores nuværende kliniske forsøg skitseret ovenfor var der fremragende C7-responser på intradermale injektioner af gentamicinopløsning hos flere patienter (tabel II). Ikke desto mindre var disse injektioner meget lokaliserede med diffusion af lægemidlet sandsynligvis mindre end en tomme fra det enkelte injektionssted. Nylige beviser har vist, at en MR2-mikronålsrulleanordning let kan levere lidocain til den nedre epidermis og øvre papillærdermis over et bredt hudområde med god effektivitet, sikkerhed og fremragende patienttolerance.34 Dette kan være en mulighed for at levere intradermal gentamicinopløsning (40 mg/ml) til brede hudområder på en enkel måde, som kan gøres på et ambulatorium med minimale logistiske problemer og undgåelse af systemisk eksponering for lægemidlet. Fordelene omfatter muligheden for på en "puls" måde at levere betydelige niveauer af gentamicin til den papillære dermis over brede områder af huden med minimalt ubehag og minimal systemisk eksponering af gentamicin. At undgå systemisk eksponering ville være værdifuldt for RDEB-patienter, som har ototoksicitet eller nedsat nyrefunktion, dårlig venøs adgang eller ikke kan tolerere intravenøse infusioner.

Patienter og interventioner: Vi vil indskrive to nye RDEB-patienter (enten voksne eller børn) vist i tabel III i denne "proof-of-principle" undersøgelse. Hudteststeder vil være områder, der måler mindst 40 cm2, og vi vil teste et sted med intakt uskadet hud og et sted med hud med læsioner (blærer eller erosioner). Områderne vil blive renset med 4 % Hibiclens, og derefter føres MR2 Microneedle Roller Device hen over området i to retninger ved 90 grader. Denne enhed fremkalder små mikrosår i huden til dybden af ​​den papillære dermis. Gentamicin steril opløsning (40 mg/ml) påføres derefter rigeligt over området, og området lukkes straks med en polyrurethanmembran (Opsite). Et andet lige stort teststed med intakt hud vil blive testet uden forudgående indgriben med Microneedle Roller. Den samme gentamicinopløsning påføres stedet og straks lukkes med Opsite. Dette vil afgøre, om gentamicinopløsningen kan trænge ind i intakt hud.

Sikkerhed og effektivitet: Vi vil måle gentamicin i disse patienters serum 30 minutter efter indgivelsen af ​​mikronåle for at afgøre, om der er nogen systemisk eksponering, når gentamicin administreres på denne måde. Effektiviteten af ​​gentamicin-administrationen vil blive vurderet identisk med dem i Mål #1 ved IF og immuno-EM-analyse i forbindelse med, at patienterne fører en daglig dagbog over behandlingsstederne, ugentlige fotografier af teststeder, ugentlige personaleinterviews af patienterne og lægevurderinger ved patientbesøg i måned 1, 3 og 6 efter administration af gentamicin. Potentiel renal toksicitet og ototoksicitet vil blive overvåget ved kreatininclearance og pure tone audiometri på dag 0 og hvert opfølgningsbesøg.