RDEB用庆大霉素

目标 1. 评估短期静脉注射庆大霉素对 RDEB 患者的安全性和有效性。

概述和基本原理：这些患者短期全身静脉注射庆大霉素的基本原理已在上文部分概述，即该药物可以同时治疗多个皮肤部位，包括食道。 这种方法已被证明对 CF 和 DMD22-25 等其他遗传性疾病安全有效患者的临床疾病并改善他或她的生活质量。 根据随附的两位经验丰富的儿科医生的来信，我们相信这种疗法是安全的。 由于 C7 和 AFs 非常稳定，我们进一步假设新诱导的 C7 和 AFs 将在患者皮肤中持续数月。 使用已证明安全的庆大霉素给药方案，我们将：1) 确定治疗前后患者皮肤中 C7 表达的百分比增加，2) 确定新的 C7 和 AF 在患者体内的持久性和可持续性' 治疗后的皮肤，3) 确定这种治疗在该患者群体中是否安全，4) 确定这种治疗是否在临床上改善了患者并改善了他们的生活质量，以及 5) 为使用更大规模的多中心 III 期研究生成数据患者人数。

患者/干预：我们已经安排了 3 名具有无义突变且特征明确的成人 RDEB 患者，他们希望参与这项研究。 在我们的临床试验中，这些患者对局部和皮内庆大霉素有积极反应（表 II）。 患者将连续 14 天在 100 毫升 5% 葡萄糖盐水中静脉注射庆大霉素（每公斤 7.5 毫克），该剂量被证明不会引起耳毒性或肾毒性28，并且可有效诱导 DMD 患者的 PTC 通读.22 前几次输液将在南加州大学凯克医院的输液中心进行。 我们将在第二天测量庆大霉素谷水平（输注后 24 小时）和庆大霉素峰值水平（输注后 30 分钟），如果需要，调整庆大霉素剂量，使峰值水平在 20 和 40 μg/ml 之间，并且谷值<2 μg/ml。 如果没有发生不良副作用，患者将在家中通过商业输液服务进行输液。

安全性评估：患者将在第 0 天获得同意、登记和评估，然后在治疗后第 30、90 和 180 天进行评估。 在第 0 天，患者将获得完整的病史、系统回顾 (ROS)、身体检查、生命体征和体重。 他们还将进行基线尿液分析、全血细胞计数 (CBC)、电解质、葡萄糖、综合代谢组 (CMP) 和计算的肌酐清除率。 将在治疗后第 0、7、14 和 30 天进行纯音测听和计算的肌酐清除率。 停止标准将是在 2 个连续频率的纯音听力测试中下降 >15 dB，并且肌酐清除率 <60ml/min.28 每当患者体内产生新的蛋白质时，患者的免疫系统就有可能产生针对它的自身抗体。 这在我们使用局部和皮内庆大霉素的临床试验中没有发生，但我们有必要用静脉内庆大霉素再次评估这一点，并可能产生更多的自身抗原蛋白。 使用间接免疫荧光法和我们的抗 C7 ELISA，我们将在每次就诊时检测受试者血清中的抗 C7 抗体。

功效：A. 临床评估：在基线第 0 天和每次随访时（第 30、90 和 180 天），患者将完成生活质量评估工具、瘙痒评分工具和经过验证的大疱性表皮松解症活动指数 (EBDASI)29,30。 患者将使用自我 ROS 问卷记录每日日记。 USC 研究成员每周都会给患者打电话，询问自研究开始以来的任何新体征、症状或 ROS 变化。 在基线第 0 天，我们将确定四个大小至少为 25 cm2 的测试点，以便依次进行。 两个来自基线时有水泡或糜烂的区域，另外两个来自完整的皮肤区域。 将使用透明片追踪具有活跃水泡和侵蚀的两个测试部位，并在数字化平板电脑上计算损伤面积。 同样，所有的测试站点都将有标准化的照片和通过计算机辅助形态测量法计算的损伤区域，如先前发布的那样。 29-31 在他们的日常日记中，患者会记下测试点中出现的新水泡和糜烂的数量。 USC 研究成员将每周给患者打电话询问测试点，并要求患者估计测试点被侵蚀和水泡消耗的百分比面积。 此外，在每次随访时，三名皮肤科医生将观察四个测试点并计算每个点的大疱和糜烂的数量。 完整的测试部位区域将在每次随访时使用以下 3 分制评分：0 = 无损伤； +1 = 任何活动性病变； +2 = 活跃的病灶消耗超过 50% 的测试站点区域。 将进行追踪以评估水泡或开放性侵蚀的区域，并将执行标准化照片与计算机辅助形态测量学配对以计算任何病变的区域。 B. C7 和 AF 表达的评估：在每个治疗后时间点，来自四个测试位点的 8 毫米打孔活组织检查将分为三个部分，用于 (i) H&E 组织学和表皮-真皮粘附的定量，(ii)使用针对 C7 和 NIH J Image 软件的 NC1 和 NC2 结构域的抗 C7 抗体，比较正常人皮肤在 DEJ 处的 C7 表达。 该研究的一个主要“里程碑”将是 NC2 的表达，因为这将清楚地表明全长 C7 的恢复和 (III) 通过免疫 EM 和 AF 计数通过计算机辅助形态测量法评估新创建的 AF。 在 6 个月内执行这些评估将确定新创建的 C7 和 AF 的耐用性。 在我们最近的上述临床试验中，令人惊讶的是庆大霉素诱导的 C7 在治疗后 3 个月仍保持在与患者 #3 1 个月相似的水平（请参见图 1 和表 II）。

目标 2：评估高剂量外用庆大霉素对 RDEB 患者的安全性和有效性。

概述和基本原理：在我们之前概述的庆大霉素临床试验中，新 C7 和 AF 的产生存在显着差异，如表 II 所示。 患者 #2 和 #5 仅将 C7 恢复到对庆大霉素有反应的正常皮肤的 20%。 我们只使用一种浓度的庆大霉素，即 0.1% 的软膏，我们对这两名患者的 RDEB 成纤维细胞进行的体外研究表明，C7 对庆大霉素的反应是剂量依赖性的。 26 在这些患者中，庆大霉素对患者真皮成纤维细胞和基底角质形成细胞的给药可能存在次优剂量或次优途径。 为此，我们将使用 0.5% 的庆大霉素软膏而不是 0.1% 的软膏，并确定这两名患者的 C7 反应是否更强。 基于我们在图 2 中显示的令人鼓舞的数据，我们还将治疗完整的皮肤，并确定更高剂量的庆大霉素是否可以预防性地防止明显的皮肤水泡和糜烂形成。

患者/干预：我们将研究在我们之前的这项研究试验中测试过的两名 RDEB 儿童。 此外，我们还有另外 2 名儿童和另外 2 名成年患者与我们联系并希望参与这项研究（表 III）。 其中两名患者与我们目前的患者具有相同的突变（R578X 和 R2814）。 我们将选择总共四个测试点（两个有至少 3 cm x 3 cm 的开放性伤口和两个测试点附近有水泡或糜烂的完好皮肤区域）并在闭塞下每天两次涂抹 0.5% 庆大霉素软膏患者选择的敷料为期两周。 该剂量与 15% 巴龙霉素联合用于溃疡性皮肤利什曼病病变，每天一次，持续 20 天，在两篇出版物中没有检测到肾毒性或耳毒性。 32,33 安全性和有效性：我们将主要评估这些患者在局部应用后第 1、3 和 6 个月时目标 #1 中概述的安全性和有效性参数。 在第 0 天和每次随访时，将通过肌酐清除率和纯音听力测定法监测潜在的肾毒性和耳毒性。

目标 3：评估使用 MR2 微针滚轮装置皮内注射庆大霉素的安全性和有效性。

概述和基本原理：在我们目前的上述临床试验中，几名患者对皮内注射庆大霉素溶液有出色的 C7 反应（表 II）。 然而，这些注射非常局限，药物扩散可能距离单个注射部位不到一英寸。 最近的证据表明，MR2 微针滚轮装置可以很容易地将利多卡因输送到大面积皮肤的下表皮和上层真皮乳头层，具有良好的疗效、安全性和出色的患者耐受性。 34 这可能是一个机会，可以通过一种简单的方式将皮内庆大霉素溶液 (40 mg/ml) 输送到大面积皮肤，这种方式可以在门诊完成，物流问题最少，并且可以避免全身接触药物。 优点包括可能以“脉冲”方式将显着水平的庆大霉素递送到大面积皮肤上的真皮乳头层，而不适感和庆大霉素的全身暴露最小。 避免全身暴露对于有耳毒性或肾损害、静脉通路不良或不能耐受静脉输液的 RDEB 患者很有价值。

患者与干预措施：我们将在此“原理验证”研究中招募表 III 中所示的两名新 RDEB 患者（成人或儿童）。 皮肤测试点将是面积至少为 40 平方厘米的区域，我们将测试一处完整未受伤的皮肤和一处有损伤（水泡或糜烂）的皮肤。 这些区域将用 4% 的 Hibiclens 清洁，然后 MR2 微针滚轮装置以 90 度在两个方向上通过该区域。 该设备可在皮肤上产生微小的微创，直至真皮乳头层的深度。 然后将庆大霉素无菌溶液 (40 mg/ml) 大量涂抹在该区域上，并立即用聚氨酯膜 (Opsite) 封闭该区域。 另一个相同大小的完整皮肤测试点将在没有事先用微针滚轮干预的情况下进行测试。 相同的庆大霉素溶液将应用于该部位，并立即用 Opsite 封闭。 这将决定庆大霉素溶液是否可以穿透完整的皮肤。

安全性和有效性：我们将在微针递送后 30 分钟测量这些患者血清中的庆大霉素，以确定以这种方式施用庆大霉素时是否存在任何全身暴露。 庆大霉素给药的疗效将通过 IF 和免疫 EM 分析与患者保持治疗部位的每日日记、测试部位的每周照片、患者的每周工作人员访谈以及施用庆大霉素后第 1、3 和 6 个月时医生对患者的评估。 在第 0 天和每次随访时，将通过肌酐清除率和纯音听力测定法监测潜在的肾毒性和耳毒性。