Gentamicina para RDEB

Objetivo 1. Avaliar a segurança e eficácia da gentamicina intravenosa de curto prazo para pacientes com RDEB.

Visão geral e justificativa: A justificativa para a gentamicina intravenosa sistêmica de curto prazo nesses pacientes é descrita nas seções acima, ou seja, a droga pode tratar vários locais da pele simultaneamente, incluindo o esôfago. Essa abordagem tem se mostrado segura e eficaz em outras doenças genéticas, como FC e DMD22-25. Nossa HIPÓTESE é que a gentamicina intravenosa, como a gentamicina tópica e intradérmica, criará novos C7 e AFs na JDE do paciente, melhorará vários locais da pele simultaneamente, melhorará a doença clínica do paciente e melhorar sua qualidade de vida. De acordo com as cartas anexas de dois pediatras experientes, acreditamos que esta terapia será segura. Como C7 e AFs são incrivelmente estáveis, levantamos a hipótese de que C7 e AFs recém-induzidos persistirão por muitos meses na pele do paciente. Usando regimes de dosagem de gentamicina que provaram ser seguros, iremos: 1) determinar o aumento percentual da expressão de C7 na pele dos pacientes antes e após o tratamento, 2) determinar o quão durável e sustentável são os novos C7 e AFs nos pacientes ' pele após o tratamento, 3) determinar se este tratamento é seguro nesta população de pacientes, 4) determinar se este tratamento melhora clinicamente os pacientes e melhora sua qualidade de vida e 5) gerar dados para um estudo multicêntrico de Fase III usando um estudo maior número de pacientes.

Pacientes/Intervenção: Já alinhamos 3 pacientes adultos bem caracterizados com mutações sem sentido que desejam participar deste estudo. Esses pacientes tiveram respostas positivas à gentamicina tópica e intradérmica em nosso ensaio clínico (Tabela II). Os pacientes receberão gentamicina intravenosa (7,5 mg por quilograma), em 100 ml de dextrose 5% em solução salina, por 14 dias consecutivos, dose comprovadamente não causadora de ototoxicidade ou neprotoxicidade28 e eficaz na indução de read-through de PTC em pacientes com DMD .22 As primeiras infusões serão feitas no Centro de Infusão do Hospital Keck da USC. Mediremos os níveis mínimos de gentamicina (24 horas após a infusão) e os níveis máximos de gentamicina (30 minutos após a infusão) durante o segundo dia e, se necessário, ajustaremos as doses de gentamicina de modo que o nível máximo esteja entre 20 e 40 μg/ml e o nível mínimo <2 μg/ml. Se não ocorrerem efeitos colaterais indesejáveis, os pacientes receberão suas infusões em casa por meio de um serviço de infusão comercial.

Avaliação de segurança: Os pacientes serão consentidos, inscritos e avaliados no dia 0 e, em seguida, avaliados nos dias 30, 90 e 180 pós-tratamento. No dia 0, os pacientes terão um histórico médico completo, revisão dos sistemas (ROS), exame físico, sinais vitais e peso. Eles também terão análise de urina basal, hemograma completo (CBC), eletrólitos, glicose, painel metabólico abrangente (CMP) e depuração de creatinina calculada. Audiometria de tom puro e uma depuração de creatinina calculada serão feitas nos dias 0, 7, 14 e 30 após o tratamento. Os critérios de parada serão um declínio de >15 dB na audiometria de tom puro em 2 frequências consecutivas e uma depuração de creatinina <60ml/min.28 Sempre que há uma nova proteína criada em um paciente, existe a possibilidade de que o sistema imunológico do paciente crie autoanticorpos contra ela. Isso não ocorreu em nosso ensaio clínico com gentamicina tópica e intradérmica, mas cabe a nós avaliar novamente com gentamicina intravenosa e potencialmente mais proteína auto-antigênica criada. Usando imunofluorescência indireta e nosso ELISA anti-C7, testaremos o soro do sujeito para anticorpos anti-C7 em cada visita.

Eficácia: A. Avaliações clínicas: No dia 0 inicial e em cada visita de acompanhamento (dias 30, 90 e 180), os pacientes preencherão uma ferramenta de avaliação de qualidade de vida, uma ferramenta de pontuação de prurido e uma atividade de doença de epidermólise bolhosa validada índice (EBDASI)29,30. Os pacientes manterão um diário usando um questionário auto-ROS. Os pacientes serão telefonados semanalmente por um membro do estudo da USC perguntando sobre quaisquer novos sinais, sintomas ou alterações de ROS desde o início do estudo. No dia 0 da linha de base, identificaremos quatro locais de teste com tamanho mínimo de 25 cm2 para seguir sequencialmente. Dois serão de áreas que inicialmente apresentam bolhas ou erosões e os outros dois de áreas de pele intacta. Os dois locais de teste com bolhas e erosões ativas serão rastreados usando uma folha de transparência e as áreas das lesões calculadas em um tablet digitalizador. Da mesma forma, todos os Locais de Teste terão fotografias padronizadas e as áreas lesionais calculadas por morfometria assistida por computador, conforme publicado anteriormente.29-31 No contexto de seu diário, os pacientes anotarão o número de novas bolhas e erosões que ocorrem nos locais de teste. Um membro do estudo da USC telefonará para o paciente todas as semanas e perguntará sobre os locais de teste e pedirá ao paciente para estimar a porcentagem da área do local de teste consumida por erosões e bolhas. Além disso, em cada visita de acompanhamento, três dermatologistas observarão os quatro locais de teste e contarão o número de bolhas e erosões em cada um. As áreas intactas do local de teste serão pontuadas em cada visita de acompanhamento usando a seguinte escala de 3 pontos: 0 = sem lesões; +1 = quaisquer lesões ativas; +2 = lesões ativas consumindo mais de 50% da área do local de teste. Traçados para avaliar as áreas de bolhas ou erosões abertas serão feitos e fotografias padronizadas emparelhadas com morfometria assistida por computador para calcular as áreas de eventuais lesões serão realizadas. B. Avaliações de expressão de C7 e AF: Em cada ponto de tempo pós-tratamento, biópsias de punção de 8 mm dos quatro locais de teste serão divididas em três partes para (i) histologia H&E e quantificação da aderência epidérmica-dérmica, (ii) a expressão de C7 no DEJ em relação à da pele humana normal usando anticorpos anti-C7 para os domínios NC1 e NC2 de C7 e software NIH J Image. Um "marco" importante do estudo será a expressão de NC2, pois isso indicaria claramente a restauração de C7 completo e (III) avaliação de AFs recém-criados por imuno-EM e enumeração de AF por morfometria assistida por computador. A realização dessas avaliações em até 6 meses determinará a durabilidade do C7 e dos AFs recém-criados. Em nosso recente ensaio clínico descrito acima, foi surpreendente que o C7 induzido por gentamicina tenha permanecido em um nível semelhante aos 3 meses pós-tratamento ao de 1 mês para o paciente #3 (consulte a Figura 1 e a Tabela II).

Objetivo 2: Avaliar a Segurança e Eficácia da Gentamicina Tópica em Dose Mais Elevada para Pacientes com RDEB.

Visão geral e justificativa: Em nosso ensaio clínico de gentamicina descrito anteriormente, houve variação significativa na produção de novos C7 e AFs, conforme mostrado na Tabela II. Os pacientes nº 2 e nº 5 restauraram apenas C7 a 20% da pele normal em resposta à gentamicina. Usamos apenas uma concentração de gentamicina, pomada a 0,1%, e nossos estudos in vitro com fibroblastos RDEB desses mesmos dois pacientes mostraram que a resposta C7 à gentamicina era dose-dependente.26 Nesses pacientes, pode ter havido dosagem subótima ou acesso subótimo da gentamicina aos fibroblastos dérmicos e queratinócitos basais do paciente. Nesse objetivo, usaremos pomada de gentamicina a 0,5% em vez de 0,1% e determinaremos se a resposta C7 é mais robusta nesses dois pacientes. Com base em nossos dados encorajadores mostrados na Figura 2, também trataremos a pele intacta e determinaremos se uma dose mais alta de gentamicina pode prevenir profilaticamente a formação de bolhas e erosões na pele.

Pacientes/Intervenção: Estudaremos duas crianças RDEB testadas em nosso estudo anterior para este estudo. Além disso, temos também 2 outras crianças e 2 outros pacientes adultos que nos contataram e desejam participar deste estudo (Tabela III). Dois desses pacientes compartilham as mesmas mutações (R578X e R2814) que nossos pacientes atuais. Selecionaremos um total de quatro Locais de Teste (dois com feridas abertas de pelo menos 3 cm por 3 cm e duas áreas de pele intacta próximas aos Locais de Teste com bolhas ou erosões) e aplicaremos pomada de gentamicina 0,5% duas vezes ao dia sob uma máscara oclusiva curativo de escolha do paciente por duas semanas. Essa dose foi usada em combinação com paromomicina a 15% para lesões de leishmaniose cutânea ulcerativa uma vez ao dia por 20 dias em duas publicações sem detecção de toxicidade renal ou ototóxica.32,33 Segurança e Eficácia: Avaliaremos essencialmente nesses pacientes os parâmetros de segurança e eficácia descritos no Objetivo #1 nos meses 1, 3 e 6 após a aplicação tópica. A potencial toxicidade renal e ototoxicidade serão monitoradas por depuração de creatinina e audiometria de tom puro no dia 0 e em cada visita de acompanhamento.

Objetivo 3: Avaliar a segurança e a eficácia da administração intradérmica de gentamicina com um dispositivo de rolo de microagulha MR2.

Visão geral e justificativa: Em nosso ensaio clínico atual descrito acima, houve excelentes respostas C7 a injeções intradérmicas de solução de gentamicina em vários pacientes (Tabela II). No entanto, essas injeções foram muito localizadas, com difusão da droga provavelmente a menos de uma polegada do local da injeção única. Evidências recentes mostraram que um dispositivo de rolo de microagulhas MR2 pode fornecer prontamente lidocaína na epiderme inferior e na derme papilar superior em uma ampla área da pele com boa eficácia, segurança e excelente tolerância ao paciente.34 Esta pode ser uma oportunidade para administrar solução intradérmica de gentamicina (40 mg/ml) em amplas áreas da pele de maneira simples, que pode ser feita em ambulatório, com problemas logísticos mínimos e evitando exposição sistêmica à droga. As vantagens incluem a possibilidade de administrar níveis significativos de gentamicina à derme papilar em forma de "pulso" em áreas amplas da pele com desconforto mínimo e exposição sistêmica mínima de gentamicina. Evitar a exposição sistêmica seria valioso para pacientes com RDEB que apresentam ototoxicidade ou comprometimento renal, acesso venoso deficiente ou não toleram infusões intravenosas.

Pacientes e Intervenções: Vamos inscrever dois novos pacientes RDEB (adultos ou crianças) mostrados na Tabela III neste estudo de "prova de princípio". Os locais de teste cutâneo serão áreas medindo pelo menos 40 cm2, e testaremos um local de pele intacta e não ferida e um local de pele com lesões (bolhas ou erosões). As áreas serão limpas com Hibiclens a 4% e, em seguida, o dispositivo de rolo de microagulhas MR2 passará sobre a área em duas direções a 90 graus. Este dispositivo induz pequenas micro-feridas na pele até a profundidade da derme papilar. A solução estéril de gentamicina (40 mg/ml) será então aplicada generosamente sobre a área e a área imediatamente ocluída com uma membrana de poliuretano (Opsite). Outro local de teste de tamanho igual de pele intacta será testado sem intervenção prévia com o Microneedle Roller. A mesma solução de gentamicina será aplicada no local e imediatamente ocluída com Opsite. Isso determinará se a solução de gentamicina pode penetrar na pele intacta.

Segurança e eficácia: Mediremos a gentamicina no soro desses pacientes 30 minutos após a administração da microagulha para determinar se há alguma exposição sistêmica quando a gentamicina é administrada dessa maneira. A eficácia da administração de gentamicina será avaliada de forma idêntica à do Objetivo nº 1 por IF e análise imuno-EM em conjunto com os pacientes mantendo um diário diário dos locais de tratamento, fotografias semanais dos locais de teste, entrevistas semanais da equipe dos pacientes e avaliações médicas em consultas de pacientes nos meses 1, 3 e 6 após a administração de gentamicina. A potencial toxicidade renal e ototoxicidade serão monitoradas por depuração de creatinina e audiometria de tom puro no dia 0 e em cada visita de acompanhamento.