Гентамицин для РДЭБ

Цель 1. Оценить безопасность и эффективность краткосрочного внутривенного введения гентамицина у пациентов с РДЭБ.

Обзор и обоснование. Обоснование краткосрочного системного внутривенного введения гентамицина у этих пациентов изложено в разделах выше, а именно, препарат может воздействовать на несколько участков кожи одновременно, включая пищевод. Этот подход доказал свою безопасность и эффективность при других генетических заболеваниях, таких как муковисцидоз и МДД. клинического заболевания пациента и улучшения качества его жизни. В соответствии с приложенными письмами от двух опытных педиатров, мы считаем, что эта терапия будет безопасной. Поскольку C7 и AF невероятно стабильны, мы также предполагаем, что вновь индуцированные C7 и AF будут сохраняться в коже пациента в течение многих месяцев. Используя режимы дозирования гентамицина, доказавшие свою безопасность, мы: 1) определим процентное увеличение экспрессии С7 в коже пациентов до и после лечения, 2) определим, насколько долговечны и устойчивы новые С7 и АФ у пациентов кожи после лечения, 3) определить, безопасно ли это лечение для этой популяции пациентов, 4) определить, улучшает ли это лечение клиническое состояние пациентов и качество их жизни, и 5) получить данные для многоцентрового исследования фазы III с использованием более крупного количество пациентов.

Пациенты/Вмешательство: Мы уже определили 3 хорошо охарактеризованных взрослых пациентов с RDEB с нонсенс-мутациями, которые желают участвовать в этом исследовании. У этих пациентов был положительный ответ на местный и внутрикожный гентамицин в нашем клиническом испытании (Таблица II). Пациенты будут получать внутривенно гентамицин (7,5 мг на килограмм) в 100 мл 5% декстрозы в физиологическом растворе в течение 14 дней подряд, доза, которая, как доказано, не вызывает ототоксичности или непротоксичности28 и эффективна для индукции считывания PTC у пациентов с МДД. 0,22 Первые несколько инфузий будут проведены в инфузионном центре больницы Кек Университета Южной Калифорнии. Мы будем измерять минимальные уровни гентамицина (через 24 часа после инфузии) и пиковые уровни гентамицина (через 30 минут после инфузии) в течение второго дня и, при необходимости, корректировать дозы гентамицина таким образом, чтобы пиковый уровень находился между 20 и 40 мкг/мл и минимальный уровень <2 мкг/мл. Если не возникнет неблагоприятных побочных эффектов, пациенты получат свои инфузии дома через коммерческую инфузионную службу.

Оценка безопасности: пациенты будут получать согласие, входить в число пациентов и оцениваться в день 0, а затем будут оцениваться в дни 30, 90 и 180 после лечения. В день 0 у пациентов будет полная история болезни, обзор систем (ROS), физическое обследование, основные показатели жизнедеятельности и вес. У них также будет базовый анализ мочи, общий анализ крови (CBC), электролиты, глюкоза, комплексная метаболическая панель (CMP) и рассчитанный клиренс креатинина. Чистотональная аудиометрия и расчет клиренса креатинина будут проводиться на 0, 7, 14 и 30 дни после лечения. Критерием остановки будет снижение >15 дБ на аудиометрии чистого тона на 2 последовательных частотах и ​​клиренс креатинина <60 мл/мин28. Всякий раз, когда у пациента создается новый белок, существует вероятность того, что иммунная система пациента выработает против него аутоантитела. Этого не произошло в нашем клиническом испытании с местным и внутрикожным гентамицином, но нам надлежит оценить это снова с внутривенным гентамицином и, возможно, с созданием большего количества аутоантигенного белка. Используя непрямую иммунофлуоресценцию и наш ELISA против C7, мы будем тестировать сыворотку субъекта на наличие антител против C7 при каждом посещении.

Эффективность: A. Клинические оценки: в исходный день 0 и при каждом последующем посещении (30, 90 и 180 дни) пациенты заполнят инструмент оценки качества жизни, инструмент оценки зуда и подтвержденную активность болезни буллезного эпидермолиза. индекс (EBDASI)29,30. Пациенты будут вести ежедневный дневник, используя анкету self-ROS. Пациентам будет еженедельно звонить участник исследования USC, чтобы узнать о любых новых признаках, симптомах или изменениях ROS с момента начала исследования. В исходный день 0 мы определим четыре испытательных участка площадью не менее 25 см2, чтобы следовать последовательно. Два будут из областей, которые на исходном уровне имели волдыри или эрозии, а два других — из неповрежденных участков кожи. Два тестовых участка с активными волдырями и эрозиями будут отслеживаться с использованием прозрачного листа, а площадь поражений рассчитывается на планшете для оцифровки. Аналогичным образом, все испытательные полигоны будут иметь стандартизированные фотографии и области поражений, рассчитанные с помощью компьютерной морфометрии, как было опубликовано ранее.29-31 В контексте своего ежедневного дневника пациенты будут отмечать количество новых волдырей и эрозий, возникающих в местах проведения испытаний. Участник исследования USC будет звонить пациенту каждую неделю и спрашивать об участках для проведения испытаний, а также просить пациента оценить процент площади участка для проведения испытаний, занятой эрозиями и волдырями. Кроме того, при каждом последующем посещении три дерматолога наблюдают за четырьмя тестовыми участками и подсчитывают количество пузырей и эрозий в каждом. Неповрежденные области испытательного участка будут оцениваться при каждом последующем посещении с использованием следующей 3-балльной шкалы: 0 = нет поражений; +1 = любые активные поражения; +2 = активные поражения занимают более 50% площади полигона. Будут сделаны трассировки для оценки областей волдырей или открытых эрозий, а также будут выполнены стандартизированные фотографии в сочетании с компьютерной морфометрией для расчета площадей любых поражений. B. Оценки экспрессии C7 и AF. В каждый момент времени после лечения 8-миллиметровые пункционные биопсии из четырех испытуемых участков будут разделены на три части для (i) гистологии H&E и количественного определения эпидермально-дермального прилегания, (ii) экспрессия C7 в DEJ по сравнению с нормальной кожей человека с использованием антител против C7 к доменам NC1 и NC2 C7 и программного обеспечения NIH J Image. Одной из основных «вех» исследования будет экспрессия NC2, поскольку это будет ясно указывать на восстановление полноразмерного C7 и (III) оценку вновь созданных AF с помощью иммуно-ЭМ и подсчета AF с помощью компьютерной морфометрии. Выполнение этих оценок в течение 6 месяцев определит, насколько долговечны вновь созданные C7 и AF. В нашем недавнем клиническом испытании, описанном выше, было удивительно, что индуцированный гентамицином уровень C7 оставался на том же уровне через 3 месяца после лечения, что и через 1 месяц у пациента № 3 (см. Рисунок 1 и Таблицу II).

Цель 2: оценить безопасность и эффективность более высоких доз гентамицина для местного применения у пациентов с РДЭБ.

Обзор и обоснование: в нашем клиническом испытании гентамицина, описанном ранее, наблюдались значительные различия в продукции новых C7 и AF, как показано в Таблице II. Пациенты № 2 и № 5 восстановили только С7 до 20% нормальной кожи в ответ на гентамицин. Мы использовали только одну концентрацию гентамицина, 0,1% мазь, и наши исследования in vitro с фибробластами RDEB у тех же двух пациентов показали, что ответ С7 на гентамицин зависел от дозы.26 У этих пациентов могла быть субоптимальная дозировка или субоптимальный доступ гентамицина к кожным фибробластам пациента и базальным кератиноцитам. С этой целью мы будем использовать 0,5% гентамициновую мазь, а не 0,1%, и определим, является ли ответ C7 более сильным у этих двух пациентов. Основываясь на наших обнадеживающих данных, показанных на рисунке 2, мы также будем лечить неповрежденную кожу и определим, могут ли более высокие дозы гентамицина профилактически предотвратить образование явных волдырей и эрозий на коже.

Пациенты/Вмешательство: Мы будем изучать двух детей с RDEB, протестированных в нашем предыдущем испытании для этого исследования. Кроме того, у нас также есть 2 других детей и 2 других взрослых пациента, которые связались с нами и желают принять участие в этом исследовании (таблица III). Двое из этих пациентов имеют те же мутации (R578X и R2814), что и наши нынешние пациенты. Мы выберем в общей сложности четыре места для испытаний (два с открытыми ранами размером не менее 3 см на 3 см и два участка неповрежденной кожи рядом с местами для испытаний с волдырями или эрозиями) и нанесем 0,5% гентамициновую мазь два раза в день под окклюзионную повязку. повязка по выбору пациента на две недели. Эта доза применялась в сочетании с 15% паромомицином при кожных язвенных поражениях лейшманиозом один раз в день в течение 20 дней в двух публикациях без обнаружения почечной или ототоксичности.32,33 Безопасность и эффективность: Мы будем в основном оценивать у этих пациентов параметры безопасности и эффективности, указанные в цели № 1, через 1, 3 и 6 месяцев после местного применения. Потенциальную нефротоксичность и ототоксичность будут контролировать по клиренсу креатинина и аудиометрии чистого тона в день 0 и при каждом последующем посещении.

Цель 3: оценить безопасность и эффективность внутрикожного введения гентамицина с помощью микроигольчатого роликового устройства MR2.

Обзор и обоснование. В нашем текущем клиническом исследовании, описанном выше, у нескольких пациентов наблюдался превосходный ответ С7 на внутрикожные инъекции раствора гентамицина (таблица 2). Тем не менее, эти инъекции были очень локализованными с распространением препарата, вероятно, менее чем на дюйм от места единственной инъекции. Недавние данные показали, что роликовое устройство с микроиглами MR2 может легко доставлять лидокаин в нижний эпидермис и верхний папиллярный слой дермы на обширном участке кожи с хорошей эффективностью, безопасностью и отличной переносимостью пациента.34 Это может быть возможностью для внутрикожной доставки раствора гентамицина (40 мг/мл) на обширные участки кожи простым способом, который можно сделать в амбулаторных условиях с минимальными логистическими проблемами и избегая системного воздействия препарата. Преимущества включают возможность доставки «импульсным» способом значительных уровней гентамицина в папиллярную дерму на обширных участках кожи с минимальным дискомфортом и минимальным системным воздействием гентамицина. Избегание системного воздействия было бы полезно для пациентов с РДЭБ, которые имеют ототоксичность или почечную недостаточность, плохой венозный доступ или не переносят внутривенные инфузии.

Пациенты и вмешательства: мы включим двух новых пациентов с RDEB (взрослых или детей), показанных в таблице III, в это «доказательное» исследование. Местами для проведения кожных тестов будут участки площадью не менее 40 см2, и мы будем тестировать один участок неповрежденной неповрежденной кожи и один участок кожи с повреждениями (волдырями или эрозиями). Области будут очищены с помощью 4% Hibiclens, а затем устройство MR2 Microneedle Roller Device пройдет по области в двух направлениях под углом 90 градусов. Это устройство наносит крошечные микрораны на кожу до глубины сосочкового слоя дермы. Стерильный раствор гентамицина (40 мг/мл) затем обильно наносят на область, и область немедленно закрывается полиуретановой мембраной (на противоположной стороне). Другой тестовый участок такого же размера с неповрежденной кожей будет протестирован без предварительного вмешательства с помощью ролика с микроиглами. Тот же самый раствор гентамицина будет нанесен на участок и немедленно закупорен Opsite. Это определит, сможет ли раствор гентамицина проникнуть через неповрежденную кожу.

Безопасность и эффективность. Мы измерим уровень гентамицина в сыворотке этих пациентов через 30 минут после введения микроиглы, чтобы определить, есть ли какое-либо системное воздействие при введении гентамицина таким образом. Эффективность введения гентамицина будет оцениваться так же, как и в Aim # 1, с помощью IF и иммуно-ЭМ анализа в сочетании с ежедневным дневником пациентов об участках лечения, еженедельными фотографиями испытательных участков, еженедельными опросами пациентов с персоналом и оценка врачом при посещении пациента через 1, 3 и 6 месяцев после введения гентамицина. Потенциальную нефротоксичность и ототоксичность будут контролировать по клиренсу креатинина и аудиометрии чистого тона в день 0 и при каждом последующем посещении.