Gentamicin az RDEB-hez

Cél 1. A rövid távú intravénás gentamicin biztonságosságának és hatékonyságának értékelése RDEB betegeknél.

Áttekintés és indoklás: A rövid távú szisztémás intravénás gentamicin indokát ezeknél a betegeknél a fenti szakaszok vázolják, nevezetesen a gyógyszer több bőrfelületet is kezelhet egyszerre, beleértve a nyelőcsövet is. Ez a megközelítés biztonságosnak és hatékonynak bizonyult más genetikai betegségekben, mint például a CF és a DMD22-25 Hipotézisünk az, hogy az intravénás gentamicin a helyi és intradermális gentamicinhez hasonlóan új C7-et és AF-eket hoz létre a páciens DEJ-jében, javítja egyszerre több bőrfelületet, javítja a a beteg klinikai betegsége és életminőségének javítása. A két tapasztalt gyermekorvos mellékelt levelének megfelelően úgy gondoljuk, hogy ez a terápia biztonságos lesz. Mivel a C7 és az AF-ek hihetetlenül stabilak, további feltételezésünk szerint az újonnan kiváltott C7 és AF-k hónapokig fennmaradnak a páciens bőrében. A gentamicin biztonságosnak bizonyult adagolási rendjei segítségével: 1) meghatározzuk a C7 expresszió százalékos növekedését a betegek bőrében a kezelés előtt és után, 2) meghatározzuk, mennyire tartósak és fenntarthatóak az új C7 és AF-k a betegekben. ' bőrre a kezelés után, 3) meghatározza, hogy ez a kezelés biztonságos-e ebben a betegpopulációban, 4) meghatározza, hogy ez a kezelés javítja-e a betegek klinikai állapotát és javítja-e életminőségüket, és 5) adatokat generáljon egy többközpontú, III. betegek száma.

Betegek/beavatkozás: Már felsorakoztattunk 3 jól jellemzett, nonszensz mutációkkal rendelkező felnőtt RDEB-beteget, akik részt kívánnak venni ebben a vizsgálatban. Klinikai vizsgálatunkban ezek a betegek pozitív választ adtak a helyi és intradermális gentamicinre (II. táblázat). A betegek intravénás gentamicint (7,5 mg/kg) kapnak 100 ml 5%-os dextróz sóoldatban, 14 egymást követő napon, olyan dózisban, amely bizonyítottan nem okoz ototoxicitást vagy neprhotoxicitást28, és hatékonyan indukálja a PTC átolvasását DMD-s betegekben. .22 Az első néhány infúziót a USC Keck Kórházának Infúziós Központjában végzik. Megmérjük a gentamicin legalacsonyabb szintjét (24 órával az infúzió után) és a gentamicin csúcsszintjét (30 perccel az infúzió után) a második napon, és szükség esetén módosítjuk a gentamicin adagját úgy, hogy a csúcsszint 20 és 40 μg/ml között legyen. a mélypont <2 μg/ml. Ha nem jelentkeznek nemkívánatos mellékhatások, a betegek otthonukban kapják az infúziót egy kereskedelmi infúziós szolgáltatáson keresztül.

Biztonsági értékelés: A betegek beleegyezését, felvételét és értékelését a 0. napon végzik el, majd a kezelést követő 30., 90. és 180. napon értékelik. A 0. napon a betegek teljes kórtörténetét, a rendszerek áttekintését (ROS), fizikális vizsgálatot, életjeleket és testsúlyt kapnak. Emellett kiindulási vizeletelemzést, teljes vérképet (CBC), elektrolitokat, glükózt, átfogó metabolikus panelt (CMP) és kiszámított kreatinin-clearance-t is kapnak. A tiszta tónusú audiometria és a számított kreatinin-clearance a kezelés utáni 0., 7., 14. és 30. napon történik. A leállítási kritérium a tiszta hangú audiometria >15 dB csökkenése 2 egymást követő frekvencián és a kreatinin-clearance <60 ml/perc.28 Amikor egy páciensben új fehérje keletkezik, fennáll annak a lehetősége, hogy a páciens immunrendszere autoantitesteket termel ellene. Ez a helyi és intradermális gentamicinnel végzett klinikai vizsgálatunkban nem fordult elő, de ezt ismét értékelnünk kell intravénás gentamicinnel és potenciálisan több autoantigén fehérjével. A közvetett immunfluoreszcencia és az anti-C7 ELISA segítségével minden egyes látogatás alkalmával teszteljük az alany szérumát anti-C7 antitestekre.

Hatékonyság: A. Klinikai értékelések: A kiindulási 0. napon és minden egyes nyomon követési vizit alkalmával (30., 90. és 180. nap) a betegek kitöltenek egy életminőség-értékelő eszközt, egy pruritus Score eszközt és egy validált epidermolysis bullosa betegség aktivitást. index (EBDASI)29,30. A betegek napi naplót vezetnek egy ön-ROS kérdőív segítségével. A betegeket hetente telefonálja az USC vizsgálat egyik tagja, és érdeklődik a vizsgálat megjelenése óta bármilyen új jelről, tünetről vagy ROS-változásról. A kiindulási 0. napon négy, legalább 25 cm2 méretű vizsgálati helyet azonosítunk, amelyeket egymás után követünk. Kettő olyan területről származik, amelyen az alapvonalon hólyagok vagy eróziók vannak, a másik kettő pedig ép bőrterületről. Az aktív hólyagokkal és eróziókkal rendelkező két vizsgálati helyszínt átlátszó lap segítségével követjük nyomon, és a léziók területét digitalizáló táblán számítjuk ki. Hasonlóképpen, az összes vizsgálati helyszín szabványosított fényképekkel és számítógéppel segített morfometriával kiszámított léziós területekkel rendelkezik, a korábban közzétetteknek megfelelően.29-31. Napi naplójuk keretében a betegek feljegyzik a vizsgálati helyeken előforduló új hólyagok és eróziók számát. Az USC vizsgálat egyik tagja minden héten felhívja a pácienst, érdeklődik a vizsgálati helyekről, és megkéri a pácienst, hogy becsülje meg, hogy a vizsgálati hely hány százalékát emészti fel az eróziók és hólyagok. Ezenkívül minden utóellenőrzési látogatás alkalmával három bőrgyógyász figyeli meg a négy vizsgálati helyet, és mindegyiken megszámolja a bullák és eróziók számát. Az ép teszthelyi területeket minden egyes utóellenőrzési látogatás alkalmával a következő 3 pontos skála segítségével pontozzák: 0 = nincs elváltozás; +1 = bármilyen aktív elváltozás; +2 = a vizsgálati hely területének több mint 50%-át elfoglaló aktív elváltozások. Nyomon követik a hólyagok vagy nyílt eróziók területeit, és szabványos fényképeket készítenek számítógéppel segített morfometriával az esetleges elváltozások területeinek kiszámításához. B. A C7 és AF expresszió értékelése: Minden kezelés utáni időpontban a négy vizsgálati helyről származó 8 mm-es lyukasztásos biopsziát három részre osztják az (i) H&E szövettan és az epidermális-dermális tapadás mennyiségi meghatározására, (ii) a C7 expressziója a DEJ-ben a normál emberi bőr expressziójához képest a C7 és az NIH J Image szoftver NC1 és NC2 doménjei elleni anti-C7 antitestek felhasználásával. A tanulmány egyik fő "mérföldköve" az NC2 expressziója lesz, mivel ez egyértelműen azt jelezné, hogy az újonnan létrehozott AF-ek teljes hosszúságú C7 és (III) kiértékelése helyreáll immun-EM és AF számítógéppel segített morfometria segítségével. Ezen értékelések 6 hónapig történő elvégzése meghatározza, hogy az újonnan létrehozott C7 és AF-ek mennyire tartósak. A fent vázolt közelmúltbeli klinikai vizsgálatunk során meglepő volt, hogy a gentamicin által kiváltott C7 a kezelést követő 3 hónapban hasonló szinten maradt, mint a 3. beteg 1 hónapos szintjén (lásd az 1. ábrát és a II. táblázatot).

2. cél: A magasabb dózisú helyi gentamicin biztonságosságának és hatékonyságának értékelése RDEB-betegek számára.

Áttekintés és indoklás: A korábban vázolt gentamicin klinikai vizsgálatunkban jelentős eltérések voltak az új C7 és AF-ek termelésében, amint azt a II. táblázat mutatja. A 2. és 5. számú páciens a gentamicin hatására csak a normál bőr 20%-ára állította vissza a C7-et. Csak egy koncentrációjú gentamicint, 0,1%-os kenőcsöt használtunk, és in vitro vizsgálataink RDEB fibroblasztokkal ugyanebben a két betegben azt mutatták, hogy a gentamicinre adott C7-válasz dózisfüggő volt.26 Ezeknél a betegeknél előfordulhat, hogy a gentamicin adagolása nem optimális, vagy szuboptimálisan hozzáférhetett a páciens dermális fibroblasztjaihoz és bazális keratinocitáihoz. Ebből a célból 0,1%-os helyett 0,5%-os gentamicin kenőcsöt fogunk használni, és meghatározzuk, hogy a C7-reakció erősebb-e ebben a két betegben. A 2. ábrán látható biztató adataink alapján az ép bőrt is kezeljük, és meghatározzuk, hogy a nagyobb dózisú gentamicin képes-e profilaktikusan megelőzni a nyílt bőrhólyagok és eróziók kialakulását.

Betegek/beavatkozás: Két RDEB gyermeket vizsgálunk, akiket előző kísérletünkben teszteltünk ebben a vizsgálatban. Ezen kívül van még 2 másik gyermekünk és 2 felnőtt betegünk, akik kapcsolatba léptek velünk, és részt kívánnak venni ebben a vizsgálatban (III. táblázat). E betegek közül kettőnek ugyanaz a mutációja (R578X és R2814), mint jelenlegi pácienseink. Összesen négy vizsgálati helyet választunk ki (kettőn legalább 3 cm x 3 cm-es nyílt sebek és két ép bőrfelület a vizsgálati hely közelében, ahol hólyagok vagy eróziók találhatók), és naponta kétszer 0,5%-os gentamicin kenőcsöt alkalmazunk okkluzív alatt. két hétig a betegek választása szerinti öltözködés. Ezt az adagot 15%-os paromomicinnel kombinálva alkalmazták fekélyes bőrleishmaniasis elváltozások kezelésére naponta egyszer 20 napon keresztül két publikációban, vese- vagy ototoxicitást nem észleltek.32,33 Biztonság és hatásosság: Alapvetően ezeknél a betegeknél értékeljük az 1. célban körvonalazott biztonságossági és hatásossági paramétereket a helyi alkalmazást követő 1., 3. és 6. hónapban. A lehetséges vesetoxicitást és ototoxicitást kreatinin-clearance és tiszta tónusú audiometria segítségével követik nyomon a 0. napon és minden utánkövetési látogatás alkalmával.

3. cél: A Gentamicin MR2 mikrotűs görgős eszközzel történő intradermális adagolásának biztonságosságának és hatékonyságának értékelése.

Áttekintés és indoklás: A fent vázolt jelenlegi klinikai vizsgálatunkban számos betegnél kiváló C7-reakció volt a gentamicin oldat intradermális injekciójára (II. táblázat). Mindazonáltal ezek az injekciók nagyon lokalizáltak, és a gyógyszer diffúziója valószínűleg kevesebb, mint egy hüvelyknyire volt az egyetlen injekció helyétől. A legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy az MR2 mikrotűs görgős eszköz könnyen bejuttatja a lidokaint az alsó epidermiszbe és a felső papilláris irhaba a bőr széles területén, jó hatékonysággal, biztonsággal és a betegek kiváló toleranciájával.34 Ez lehetőséget kínálhat arra, hogy az intradermális gentamicin oldatot (40 mg/ml) a bőr széles területeire egyszerű módon juttathassuk el, ami ambuláns rendelőben is elvégezhető minimális logisztikai problémákkal és elkerülhető a gyógyszer szisztémás expozíciója. Az előnyök közé tartozik az a lehetőség, hogy „pulzus” módon jelentős mennyiségű gentamicint juttatunk a papilláris dermisbe a bőr széles területein, minimális kényelmetlenséggel és minimális szisztémás gentamicin-expozícióval. A szisztémás expozíció elkerülése értékes lenne azon RDEB-betegek számára, akiknél ototoxicitás vagy vesekárosodás, rossz a vénás hozzáférés, vagy nem tolerálják az intravénás infúziókat.

Betegek és beavatkozások: Két új RDEB-beteget (felnőtteket vagy gyermekeket) veszünk fel a III. táblázatban bemutatott, ebben az „elv-bizonyítási” vizsgálatban. A bőrvizsgálati helyek legalább 40 cm2-es területek lesznek, és egy ép, sértetlen bőrfelületet és egy elváltozásos (hólyagos vagy eróziós) bőrfelületet tesztelünk. A területeket 4%-os Hibiclens-szel tisztítják meg, majd az MR2 Microneedle Roller Device-vel két irányban 90 fokos szögben haladnak át a területen. Ez az eszköz apró mikrosebeket okoz a bőrben a papilláris dermisz mélyéig. Ezután bőségesen gentamicin steril oldatot (40 mg/ml) kell felvinni a területre, és a területet azonnal poliruretán membránnal (Opsite) le kell zárni. Egy másik, azonos méretű, ép bőrön lévő vizsgálati helyet előzetes beavatkozás nélkül tesztelnek a Microneedle Rollerrel. Ugyanazt a gentamicin oldatot kell felvinni a helyre, és azonnal el kell zárni az Opsite-tal. Ez meghatározza, hogy a gentamicin oldat áthatol-e az érintetlen bőrön.

Biztonság és hatásosság: A mikrotűs beadás után 30 perccel megmérjük a gentamicint ezeknek a betegeknek a szérumában, hogy megállapítsuk, van-e szisztémás expozíció, ha a gentamicint ilyen módon adják be. A gentamicin beadásának hatékonyságát az 1. célban leírtakkal azonos módon értékelik IF és immuno-EM analízissel, miközben a betegek napi naplót vezetnek a kezelési helyekről, heti fényképeket készítenek a vizsgálati helyekről, heti személyzeti interjúkat készítenek a betegekkel, és orvosi értékelések a gentamicin beadását követő 1., 3. és 6. hónapban végzett beteglátogatások alkalmával. A lehetséges vesetoxicitást és ototoxicitást kreatinin-clearance és tiszta tónusú audiometria segítségével követik nyomon a 0. napon és minden utánkövetési látogatáson.