Gentamicine pour RDEB

Objectif 1. Évaluer l'innocuité et l'efficacité de la gentamicine intraveineuse à court terme pour les patients atteints d'EBDR.

Aperçu et justification : La justification de la gentamicine intraveineuse systémique à court terme chez ces patients est décrite dans les sections ci-dessus, à savoir que le médicament pourrait traiter plusieurs sites cutanés simultanément, y compris l'œsophage. Cette approche s'est avérée sûre et efficace dans d'autres maladies génétiques telles que la mucoviscidose et la DMD22-25. Notre HYPOTHÈSE est que la gentamicine intraveineuse, comme la gentamicine topique et intradermique, créera de nouveaux C7 et AF au DEJ du patient, améliorera plusieurs sites cutanés simultanément, améliorera la la maladie clinique du patient et améliorer sa qualité de vie. Conformément aux lettres ci-jointes de deux pédiatres expérimentés, nous pensons que cette thérapie sera sans danger. Étant donné que le C7 et les AF sont incroyablement stables, nous émettons en outre l'hypothèse que le C7 et les AF nouvellement induits persisteront pendant plusieurs mois dans la peau du patient. En utilisant des schémas posologiques de gentamicine qui se sont avérés sûrs, nous allons : 1) déterminer le pourcentage d'augmentation de l'expression de C7 dans la peau des patients avant et après le traitement, 2) déterminer la durabilité et la durabilité du nouveau C7 et des AF chez les patients ' peau après traitement, 3) déterminer si ce traitement est sûr dans cette population de patients, 4) déterminer si ce traitement améliore les patients cliniquement et améliore leur qualité de vie et 5) générer des données pour une étude de phase III multicentrique utilisant une plus grande nombre de malades.

Patients/Intervention : Nous avons déjà aligné 3 patients adultes EBDR bien caractérisés avec des mutations non-sens qui souhaitent participer à cette étude. Ces patients ont eu des réponses positives à la gentamicine topique et intradermique dans notre essai clinique (Tableau II). Les patients recevront de la gentamicine par voie intraveineuse (7,5 mg par kilogramme), dans 100 ml de dextrose à 5 % dans une solution saline, pendant 14 jours consécutifs, une dose qui s'est avérée ne pas provoquer d'ototoxicité ou de néprhotoxicité28 et qui est efficace pour induire la lecture continue du PTC chez les patients atteints de DMD .22 Les premières perfusions seront effectuées au centre de perfusion de l'hôpital Keck de l'USC. Nous mesurerons les concentrations minimales de gentamicine (24 heures après la perfusion) et les concentrations maximales de gentamicine (30 minutes après la perfusion) au cours du deuxième jour et, si nécessaire, ajusterons les doses de gentamicine de manière à ce que le niveau maximal se situe entre 20 et 40 μg/ml et le niveau creux <2 μg/ml. Si aucun effet secondaire indésirable ne se produit, les patients recevront alors leurs perfusions à domicile via un service de perfusion commercial.

Évaluation de l'innocuité : les patients seront acceptés, inscrits et évalués le jour 0, puis évalués les jours 30, 90 et 180 après le traitement. Au jour 0, les patients auront un historique médical complet, un examen des systèmes (ROS), un examen physique, des signes vitaux et un poids. Ils auront également une analyse d'urine de base, une numération globulaire complète (CBC), des électrolytes, du glucose, un panel métabolique complet (CMP) et une clairance de la créatinine calculée. Une audiométrie tonale et une clairance de la créatinine calculée seront effectuées aux jours 0, 7, 14 et 30 après le traitement. Les critères d'arrêt seront une baisse de > 15 dB sur l'audiométrie tonale à 2 fréquences consécutives et une clairance de la créatinine < 60 ml/min.28 Chaque fois qu'une nouvelle protéine est créée chez un patient, il est possible que le système immunitaire du patient produise des auto-anticorps contre elle. Cela ne s'est pas produit dans notre essai clinique avec la gentamicine topique et intradermique, mais il nous incombe de l'évaluer à nouveau avec de la gentamicine intraveineuse et potentiellement plus de protéines auto-antigéniques créées. En utilisant l'immunofluorescence indirecte et notre ELISA anti-C7, nous testerons le sérum du sujet pour les anticorps anti-C7 à chaque visite.

Efficacité : A. Évaluations cliniques : Au jour 0 de référence et à chaque visite de suivi (jours 30, 90 et 180), les patients rempliront un outil d'évaluation de la qualité de vie, un outil de score de prurit et une activité validée de la maladie d'épidermolyse bulleuse indice (EBDASI)29,30. Les patients tiendront un journal quotidien à l'aide d'un auto-questionnaire ROS. Les patients seront téléphonés chaque semaine par un membre de l'étude de l'USC pour s'enquérir de tout nouveau signe, symptôme ou changement de ROS depuis l'avènement de l'étude. Au jour de référence 0, nous identifierons quatre sites de test d'au moins 25 cm2 à suivre séquentiellement. Deux proviendront de zones qui, au départ, présentent des cloques ou des érosions et les deux autres de zones de peau intacte. Les deux sites de test avec des cloques actives et des érosions seront tracés à l'aide d'une feuille transparente et les zones des lésions calculées sur une tablette numérique. De même, tous les sites de test auront des photographies standardisées et les zones lésionnelles calculées par morphométrie assistée par ordinateur, comme précédemment publié.29-31 Dans le cadre de leur journal quotidien, les patients noteront le nombre de nouvelles cloques et érosions qui se produisent dans les sites de test. Un membre de l'étude USC téléphonera au patient chaque semaine et se renseignera sur les sites de test et demandera au patient d'estimer le pourcentage de surface du site de test consommé par les érosions et les cloques. De plus, à chaque visite de suivi, trois dermatologues observeront les quatre sites de test et compteront le nombre de bulles et d'érosions dans chacun. Les zones intactes du site d'essai seront notées à chaque visite de suivi à l'aide de l'échelle à 3 points suivante : 0 = aucune lésion ; +1 = toute lésion active ; +2 = lésions actives consommant plus de 50 % de la surface du site de test. Des tracés pour évaluer les zones de cloques ou d'érosions ouvertes seront effectués, et des photographies standardisées couplées à une morphométrie assistée par ordinateur pour calculer les zones d'éventuelles lésions seront réalisées. B. Évaluations de l'expression C7 et AF : À chaque point de temps post-traitement, des biopsies à l'emporte-pièce de 8 mm provenant des quatre sites de test seront divisées en trois parties pour (i) l'histologie H&E et la quantification de l'adhérence épidermique-dermique, (ii) la expression de C7 au DEJ par rapport à celle de la peau humaine normale à l'aide d'anticorps anti-C7 dirigés contre les domaines NC1 et NC2 de C7 et du logiciel NIH J Image. Un "jalon" majeur de l'étude sera l'expression de NC2 car cela indiquerait clairement la restauration de l'évaluation C7 et (III) pleine longueur des AF nouvellement créés par immuno-EM et énumération AF par morphométrie assistée par ordinateur. La réalisation de ces évaluations sur 6 mois déterminera la durabilité du C7 et des AF nouvellement créés. Dans notre récent essai clinique décrit ci-dessus, il était surprenant que le C7 induit par la gentamicine soit resté à un niveau similaire à 3 mois après le traitement à celui de 1 mois pour le patient n° 3 (veuillez consulter la figure 1 et le tableau II).

Objectif 2 : Évaluer l'innocuité et l'efficacité de la gentamicine topique à dose plus élevée pour les patients atteints d'EBDR.

Aperçu et justification : Dans notre essai clinique sur la gentamicine décrit précédemment, il y avait une variation significative dans la production de nouveaux C7 et AF, comme le montre le tableau II. Les patients #2 et #5 n'ont restauré C7 qu'à 20% de la peau normale en réponse à la gentamicine. Nous n'avons utilisé qu'une seule concentration de gentamicine, pommade à 0,1 %, et nos études in vitro avec des fibroblastes RDEB de ces deux mêmes patients ont montré que la réponse C7 à la gentamicine était dose-dépendante.26 Chez ces patients, il pourrait y avoir eu un dosage sous-optimal ou un accès sous-optimal de la gentamicine aux fibroblastes dermiques et aux kératinocytes basaux du patient. Dans ce but, nous utiliserons une pommade à la gentamicine à 0,5 % plutôt qu'à 0,1 % et déterminerons si la réponse C7 est plus robuste chez ces deux patients. Sur la base de nos données encourageantes présentées à la figure 2, nous traiterons également la peau intacte et déterminerons si une dose plus élevée de gentamicine peut prévenir de manière prophylactique la formation de cloques et d'érosions cutanées franches.

Patients/Intervention : Nous étudierons deux enfants RDEB testés dans notre essai précédent pour cette étude. Par ailleurs, nous avons également 2 autres enfants et 2 autres patients adultes qui nous ont contactés et souhaitent participer à cette étude (Tableau III). Deux de ces patients partagent les mêmes mutations (R578X et R2814) que nos patients actuels. Nous sélectionnerons un total de quatre sites de test (deux avec des plaies ouvertes d'au moins 3 cm sur 3 cm et deux zones de peau intacte à proximité des sites de test avec des cloques ou des érosions) et appliquerons une pommade à la gentamicine à 0,5 % deux fois par jour sous un masque occlusif. pansement au choix du patient pendant deux semaines. Cette dose a été utilisée en association avec 15 % de paromomycine sur des lésions de leishmaniose cutanée ulcéreuse une fois par jour pendant 20 jours dans deux publications sans détection de toxicité rénale ou d'ototoxicité.32,33 Innocuité et efficacité : nous évaluerons essentiellement chez ces patients les paramètres d'innocuité et d'efficacité décrits dans l'objectif 1 aux mois 1, 3 et 6 après l'application topique. La toxicité rénale et l'ototoxicité potentielles seront surveillées par clairance de la créatinine et audiométrie tonale au jour 0 et à chaque visite de suivi.

Objectif 3 : Évaluer l'innocuité et l'efficacité de l'administration intradermique de gentamicine avec un dispositif à rouleau à micro-aiguilles MR2.

Aperçu et justification : Dans notre essai clinique actuel décrit ci-dessus, il y a eu d'excellentes réponses C7 aux injections intradermiques de solution de gentamicine chez plusieurs patients (tableau II). Néanmoins, ces injections étaient très localisées avec une diffusion du médicament probablement à moins d'un pouce du site d'injection unique. Des preuves récentes ont montré qu'un dispositif à rouleau à micro-aiguilles MR2 peut facilement administrer de la lidocaïne dans l'épiderme inférieur et le derme papillaire supérieur sur une large zone de peau avec une bonne efficacité, une bonne sécurité et une excellente tolérance du patient.34 Cela peut être l'occasion d'administrer une solution intradermique de gentamicine (40 mg/ml) sur de larges zones de peau d'une manière simple qui peut être effectuée dans un cabinet ambulatoire avec un minimum de problèmes logistiques et en évitant l'exposition systémique au médicament. Les avantages comprennent la possibilité de délivrer de manière "impulsionnelle" des niveaux significatifs de gentamicine au derme papillaire sur de larges zones de peau avec un inconfort minimal et une exposition systémique minimale à la gentamicine. Éviter l'exposition systémique serait utile pour les patients atteints d'EBDR qui présentent une ototoxicité ou une atteinte rénale, un accès veineux médiocre ou qui ne tolèrent pas les perfusions intraveineuses.

Patients et interventions : Nous allons recruter deux nouveaux patients RDEB (adultes ou enfants) indiqués dans le tableau III dans cette étude de « preuve de principe ». Les sites de test cutané seront des zones mesurant au moins 40 cm2, et nous testerons un site de peau intacte non blessée et un site de peau présentant des lésions (cloques ou érosions). Les zones seront nettoyées avec 4 % d'Hibiclens, puis le dispositif à rouleau à micro-aiguilles MR2 passera sur la zone dans deux directions à 90 degrés. Cet appareil induit de minuscules micro-plaies dans la peau jusqu'à la profondeur du derme papillaire. Une solution stérile de gentamicine (40 mg/ml) sera ensuite appliquée généreusement sur la zone et la zone immédiatement occluse avec une membrane en polyuréthanne (Opsite). Un autre site de test de taille égale de peau intacte sera testé sans intervention préalable avec le Microneedle Roller. La même solution de gentamicine sera appliquée sur le site et immédiatement occluse avec Opsite. Cela déterminera si la solution de gentamicine peut pénétrer la peau intacte.

Sécurité et efficacité : Nous mesurerons la gentamicine dans le sérum de ces patients 30 minutes après l'administration de la micro-aiguille afin de déterminer s'il existe une exposition systémique lorsque la gentamicine est administrée de cette manière. L'efficacité de l'administration de gentamicine sera évaluée de manière identique à celle de l'objectif 1 par analyse IF et immuno-EM en conjonction avec les patients tenant un journal quotidien des sites de traitement, des photographies hebdomadaires des sites de test, des entretiens hebdomadaires avec le personnel des patients, et évaluations du médecin lors des visites de patients aux mois 1, 3 et 6 après l'administration de gentamicine. La toxicité rénale et l'ototoxicité potentielles seront surveillées par clairance de la créatinine et audiométrie tonale au jour 0 et à chaque visite de suivi.