Gentamicina para RDEB

Objetivo 1. Evaluar la seguridad y eficacia de la gentamicina intravenosa a corto plazo para pacientes con RDEB.

Descripción general y justificación: la justificación de la gentamicina intravenosa sistémica a corto plazo en estos pacientes se describe en las secciones anteriores, es decir, el medicamento podría tratar múltiples sitios de la piel simultáneamente, incluido el esófago. Este enfoque ha demostrado ser seguro y eficaz en otras enfermedades genéticas como la FQ y la DMD22-25. Nuestra HIPÓTESIS es que la gentamicina intravenosa, al igual que la gentamicina tópica e intradérmica, creará nuevos C7 y AF en el DEJ del paciente, mejorará múltiples sitios de la piel simultáneamente, mejorará la clínica del paciente y mejorar su calidad de vida. De acuerdo con las cartas adjuntas de dos pediatras experimentados, creemos que esta terapia será segura. Debido a que C7 y AF son increíblemente estables, también planteamos la hipótesis de que C7 y AF recién inducidos persistirán durante muchos meses en la piel del paciente. Usando regímenes de dosificación de gentamicina que han demostrado ser seguros, vamos a: 1) determinar el porcentaje de aumento de la expresión de C7 en la piel de los pacientes antes y después del tratamiento, 2) determinar cuán duraderos y sostenibles son los nuevos C7 y AF en los pacientes ' piel después del tratamiento, 3) determinar si este tratamiento es seguro en esta población de pacientes, 4) determinar si este tratamiento mejora a los pacientes clínicamente y mejora su calidad de vida y 5) generar datos para un estudio de Fase III multicéntrico utilizando un mayor número de pacientes

Pacientes/Intervención: Ya hemos alineado a 3 pacientes adultos con RDEB bien caracterizados con mutaciones sin sentido que desean participar en este estudio. Estos pacientes tuvieron respuestas positivas a la gentamicina tópica e intradérmica en nuestro ensayo clínico (Tabla II). Los pacientes recibirán gentamicina intravenosa (7,5 mg por kilogramo), en 100 ml de dextrosa al 5% en solución salina, durante 14 días consecutivos, una dosis que ha demostrado no causar ototoxicidad ni nefrotoxicidad28 y ser eficaz para inducir la lectura completa de PTC en pacientes con DMD. .22 Las primeras infusiones se realizarán en el Centro de infusiones del Hospital Keck de la USC. Mediremos los niveles mínimos de gentamicina (24 horas después de la infusión) y los niveles máximos de gentamicina (30 minutos después de la infusión) durante el segundo día y, si es necesario, ajustaremos las dosis de gentamicina para que el nivel máximo esté entre 20 y 40 μg/ml y el nivel valle <2 μg/ml. Si no se producen efectos secundarios adversos, los pacientes recibirán sus infusiones en su hogar a través de un servicio de infusión comercial.

Evaluación de seguridad: los pacientes recibirán su consentimiento, se inscribirán y evaluarán el día 0 y luego se evaluarán los días 30, 90 y 180 posteriores al tratamiento. El día 0, los pacientes tendrán una historia clínica completa, revisión de sistemas (ROS), examen físico, signos vitales y peso. También tendrán análisis de orina de referencia, conteo sanguíneo completo (CBC), electrolitos, glucosa, panel metabólico completo (CMP) y depuración de creatinina calculada. Se realizará una audiometría de tonos puros y un aclaramiento de creatinina calculado los días 0, 7, 14 y 30 después del tratamiento. Los criterios de parada serán una disminución de >15 dB en la audiometría de tonos puros en 2 frecuencias consecutivas y un aclaramiento de creatinina <60 ml/min.28 Cada vez que se crea una nueva proteína en un paciente, existe la posibilidad de que el sistema inmunitario del paciente genere autoanticuerpos contra ella. Esto no ocurrió en nuestro ensayo clínico con gentamicina tópica e intradérmica, pero nos corresponde evaluar esto nuevamente con gentamicina intravenosa y potencialmente más proteína autoantigénica creada. Usando inmunofluorescencia indirecta y nuestro ELISA anti-C7, analizaremos el suero del sujeto para detectar anticuerpos anti-C7 en cada visita.

Eficacia: A. Evaluaciones clínicas: en el día 0 inicial y en cada visita de seguimiento (días 30, 90 y 180), los pacientes completarán una herramienta de evaluación de calidad de vida, una herramienta de puntuación de prurito y una actividad validada de la enfermedad de epidermólisis ampollosa. índice (EBDASI)29,30. Los pacientes llevarán un diario utilizando un cuestionario auto-ROS. Un miembro del estudio de la USC llamará por teléfono a los pacientes semanalmente para preguntarles sobre cualquier nuevo signo, síntoma o cambio de ROS desde el comienzo del estudio. En el día 0 de referencia, identificaremos cuatro sitios de prueba de al menos 25 cm2 de tamaño para seguirlos secuencialmente. Dos serán de áreas que al inicio tienen ampollas o erosiones y los otros dos de áreas de piel intacta. Los dos sitios de prueba con ampollas activas y erosiones se rastrearán utilizando una hoja de transparencia y las áreas de las lesiones se calcularán en una tableta digitalizadora. Asimismo, todos los Sitios de Prueba contarán con fotografías estandarizadas y las áreas lesionales calculadas por morfometría asistida por computadora, como se publicó anteriormente.29-31 Dentro del contexto de su diario diario, los pacientes anotarán la cantidad de ampollas y erosiones nuevas que se producen en los sitios de prueba. Un miembro del estudio de la USC llamará por teléfono al paciente cada semana y le preguntará acerca de los sitios de prueba y le pedirá al paciente que calcule el porcentaje del área del sitio de prueba consumida por erosiones y ampollas. Además, en cada visita de seguimiento, tres dermatólogos observarán los cuatro sitios de prueba y contarán la cantidad de bullas y erosiones en cada uno. Las áreas intactas del sitio de prueba se calificarán en cada visita de seguimiento utilizando la siguiente escala de 3 puntos: 0 = sin lesiones; +1 = cualquier lesión activa; +2 = lesiones activas que consumen más del 50 % del área del sitio de prueba. Se realizarán trazados para evaluar las áreas de ampollas o erosiones abiertas y se realizarán fotografías estandarizadas emparejadas con morfometría asistida por computadora para calcular las áreas de cualquier lesión. B. Evaluaciones de la expresión de C7 y AF: en cada momento posterior al tratamiento, las biopsias con sacabocados de 8 mm de los cuatro sitios de prueba se dividirán en tres partes para (i) la histología de H&E y la cuantificación de la adherencia epidérmica-dérmica, (ii) la expresión de C7 en el DEJ en relación con la de la piel humana normal usando anticuerpos anti-C7 contra los dominios NC1 y NC2 de C7 y el software NIH J Image. Un "hito" importante del estudio será la expresión de NC2, ya que esto indicaría claramente la restauración de C7 de longitud completa y la evaluación (III) de AF recién creadas por inmuno-EM y enumeración de AF por morfometría asistida por computadora. La realización de estas evaluaciones hasta los 6 meses determinará qué tan duraderos son los C7 y los AF recién creados. En nuestro ensayo clínico reciente descrito anteriormente, fue sorprendente que el C7 inducido por gentamicina permaneciera en un nivel similar a los 3 meses posteriores al tratamiento que el de 1 mes para el paciente n.° 3 (consulte la Figura 1 y la Tabla II).

Objetivo 2: Evaluar la seguridad y la eficacia de la gentamicina tópica en dosis más altas para pacientes con RDEB.

Descripción general y justificación: en nuestro ensayo clínico con gentamicina descrito anteriormente, hubo una variación significativa en la producción de nuevos C7 y AF, como se muestra en la Tabla II. Los pacientes #2 y #5 solo restauraron C7 al 20% de la piel normal en respuesta a la gentamicina. Solo usamos una concentración de gentamicina, pomada al 0,1%, y nuestros estudios in vitro con fibroblastos RDEB de estos mismos dos pacientes mostraron que la respuesta de C7 a la gentamicina era dependiente de la dosis.26 En estos pacientes, podría haber habido una dosificación subóptima o un acceso subóptimo de la gentamicina a los fibroblastos dérmicos y queratinocitos basales del paciente. Con este objetivo, utilizaremos pomada de gentamicina al 0,5 % en lugar de al 0,1 % y determinaremos si la respuesta de C7 es más sólida en estos dos pacientes. Según nuestros datos alentadores que se muestran en la Figura 2, también trataremos la piel intacta y determinaremos si una dosis más alta de gentamicina puede prevenir profilácticamente la formación de ampollas y erosiones en la piel.

Pacientes/Intervención: Estudiaremos dos niños RDEB probados en nuestro ensayo anterior para este estudio. Además, también tenemos otros 2 niños y otros 2 pacientes adultos que se han puesto en contacto con nosotros y desean participar en este estudio (Tabla III). Dos de estos pacientes comparten las mismas mutaciones (R578X y R2814) que nuestros pacientes actuales. Seleccionaremos un total de cuatro sitios de prueba (dos con heridas abiertas de al menos 3 cm por 3 cm y dos áreas de piel intacta cerca de los sitios de prueba con ampollas o erosiones) y aplicaremos pomada de gentamicina al 0,5 % dos veces al día bajo un oclusivo. vendaje elegido por el paciente durante dos semanas. Esta dosis se utilizó en combinación con paromomicina al 15% para lesiones de leishmaniasis cutánea ulcerosa una vez al día durante 20 días en dos publicaciones sin detectarse ototoxicidad ni renal.32,33 Seguridad y eficacia: esencialmente evaluaremos en estos pacientes los parámetros de seguridad y eficacia descritos en el Objetivo n.º 1 en los meses 1, 3 y 6 después de la aplicación tópica. La toxicidad renal potencial y la ototoxicidad se controlarán mediante la depuración de creatinina y la audiometría de tonos puros en el día 0 y en cada visita de seguimiento.

Objetivo 3: Evaluar la seguridad y eficacia de la administración intradérmica de gentamicina con un dispositivo de rodillo de microagujas MR2.

Descripción general y justificación: en nuestro ensayo clínico actual descrito anteriormente, hubo excelentes respuestas de C7 a las inyecciones intradérmicas de solución de gentamicina en varios pacientes (Tabla II). Sin embargo, estas inyecciones estaban muy localizadas con la difusión del fármaco probablemente a menos de una pulgada del sitio de inyección único. La evidencia reciente ha demostrado que un dispositivo de rodillo de microagujas MR2 puede administrar fácilmente lidocaína en la epidermis inferior y la dermis papilar superior en una amplia área de piel con buena eficacia, seguridad y excelente tolerancia del paciente.34 Esta puede ser una oportunidad para administrar una solución de gentamicina intradérmica (40 mg/ml) en áreas amplias de la piel de una manera simple que se puede realizar en un consultorio ambulatorio con problemas logísticos mínimos y evitando la exposición sistémica al fármaco. Las ventajas incluyen la posibilidad de administrar en forma de "pulso" niveles significativos de gentamicina en la dermis papilar en áreas amplias de la piel con una incomodidad mínima y una exposición sistémica mínima a la gentamicina. Evitar la exposición sistémica sería valioso para los pacientes con RDEB que tienen ototoxicidad o compromiso renal, acceso venoso deficiente o que no pueden tolerar las infusiones intravenosas.

Pacientes e intervenciones: Inscribiremos a dos nuevos pacientes con RDEB (ya sean adultos o niños) que se muestran en la Tabla III en este estudio de "prueba de principio". Los sitios de prueba de la piel serán áreas que midan al menos 40 cm2, y evaluaremos un sitio de piel intacta y sin heridas y un sitio de piel con lesiones (ampollas o erosiones). Las áreas se limpiarán con Hibiclens al 4 % y luego se pasará el dispositivo de rodillo de microagujas MR2 sobre el área en dos direcciones a 90 grados. Este dispositivo induce pequeñas microheridas en la piel hasta la profundidad de la dermis papilar. Luego se aplicará una solución estéril de gentamicina (40 mg/ml) sobre el área y se ocluirá inmediatamente el área con una membrana de poliuretano (Opsite). Se probará otro sitio de prueba del mismo tamaño de piel intacta sin intervención previa con el rodillo de microagujas. Se aplicará la misma solución de gentamicina al sitio y se ocluirá inmediatamente con Opsite. Esto determinará si la solución de gentamicina puede penetrar la piel intacta.

Seguridad y eficacia: mediremos la gentamicina en el suero de estos pacientes 30 minutos después de la administración de la microaguja para determinar si existe alguna exposición sistémica cuando se administra la gentamicina de esta manera. La eficacia de la administración de gentamicina se evaluará de manera idéntica a la del objetivo n.º 1 mediante análisis IF e inmuno-EM junto con los pacientes que llevan un diario de los sitios de tratamiento, fotografías semanales de los sitios de prueba, entrevistas semanales con el personal de los pacientes y evaluaciones del médico en las visitas de los pacientes en los meses 1, 3 y 6 después de la administración de gentamicina. La toxicidad renal potencial y la ototoxicidad se controlarán mediante la depuración de creatinina y la audiometría de tonos puros en el día 0 y en cada visita de seguimiento.