尿毒症患者の血管アクセスの成功または失敗における単球接着と血管病変の役割 (ROMAVAS)

研究プロジェクトの目的

進行性の慢性腎臓病の患者にとって、最終的な治療法は腎代替療法です。 方法の 1 つは血液透析であり、65 歳以上の患者によく選択されます。年齢の。 いくつかの臨床診療ガイドラインでは、維持血液透析 (HD) 療法の優先アクセスとして、中心静脈カテーテルや動静脈グラフトではなく動静脈瘻 (AVF) を推奨しています。 血液透析事件と蔓延している人口の両方におけるAVFの留置を改善する努力にもかかわらず、多くの患者は中心静脈カテーテルを介して透析を続けており、HDのためにAVFを使用する場合と比較して、感染、併存疾患、および死亡のより高いリスクにさらされています。 さらに、一連の発表では、AVF の一次失敗率は 20 ～ 50% と報告されており、超音波では臨床医が成功か失敗かを正確に予測するのに十分な情報を得ることができないことが確認されています。 早期の AVF 不全のリスクが高いため、糖尿病患者、動脈/静脈の直径が不利な患者、高齢者ではこのタイプのアクセスを提供することは疑わしい。 血液透析を行うには、適切な血流を確保するバスキュラー アクセスが必要です。 このようなアクセスは、上肢の動脈と静脈の間に血管接続を作成することによって最も一般的に得られます。 ヨーロッパおよび国内の登録からの最近のデータは、65 歳を超える透析患者の大幅な増加を明らかに示しています。 多くの併存疾患を抱え、生存予測が限られている高齢患者では、透析を開始するかどうか、いつ、どのように開始するかを決定する際には注意が必要です。 バスキュラーアクセス瘻を選択するときは、未成熟の問題を考慮する必要があります。 永続的な血管アクセスの作成が成功するかどうかは、血管の健康状態、患者の特性、および場合によっては遺伝的要因に依存します。 末期腎疾患患者では、循環単球が活性化され、炎症誘発性単球が増殖します。 最近のデータは、尿毒症状態により単球が分化して動脈壁と相互作用し、アテローム性動脈硬化を促進することを示しています。 この相互作用は、THP-1 単球の炎症活性を試験したり、動脈標本 (AVF 作成中に採取されたもの) のアテローム硬化促進マーカーや石灰化マーカーをチェックしたりすることによって、研究室で研究できます。

研究仮説：単球の活性化と血管病変の進行は動静脈瘻のリモデリング（成熟）過程に影響を与え、動静脈瘻の有用性（機能性）を決定する。 研究者らはまた、術前に血管中膜のコラーゲン含有量（内側線維症）が増加すると血管の拡張が損なわれ、それによって術後の動静脈瘻の直径、血流、そして最終的にはAVFの成熟の増加が制限されるのではないかという仮説も立てている。

実用的な 2 番目の仮説: 軽度から中等度の血管病変を有する患者の測定年齢は、AVF の成功率と成熟度の制限要因ではない。

研究の主な目的は、血管の変化と単球の活性化、およびそれがAVFを作成する能力と血液透析での有用性への影響を評価することです。 この研究の第 2 の目的は、術前に動脈の健康状態の強化された評価を実施し、これらの測定値を血管病変と関連付けることです。 研究者らは、術前の血管マッピング、血流媒介拡張（FMD）を実行し、内皮機能を評価する予定です。 これらの非侵襲的測定は、AVF 形成前の全体的な血管の健康状態のより正確な画像を提供し、最終的には成功または失敗の可能性について臨床医に情報を提供します。

作業計画

参加者は、研究の方法論に示されている技術によって、上肢の血管の形態的および機能的状態を徹底的に評価する被験者となります。 研究計画では、上肢の血管の詳細な評価を実施する患者の募集が予定されています。 次に、透析用のバスキュラーアクセス（動静脈瘻）の作成が行われます。 動静脈瘻の手術中に動脈および静脈の標本が採取されます。 その成熟は、従来の方法（適切な透析量の送達を可能にする機能的瘻）および刊行物に記載されている基準を使用して評価される。

研究デザイン 血液透析のための血管アクセス作成のために紹介される、慢性腎臓病ステージ 4 または 5 の患者約 30 名を連続して募集する前向き研究。

対象者: (1) 18 歳以上の年齢、(2) 推定糸球体濾過率 (eGFR) <20 mL/min/1.73 の慢性腎臓病を患っている。 m2 、(3) 上肢で静脈端と動脈側の吻合を伴う AVF 作成を受けています。

除外: (1) ニューヨーク心臓協会の機能クラス III または IV の心不全、および (2) スクリーニング前 3 か月以内に心血管イベントまたは脳血管イベントの発症、または介入療法を受けている。 閉塞または機能不全のフィステルを矯正するための介入処置（手術または血管形成術）の必要性。

研究に参加するためのインフォームドコンセントを得た後、各参加者は以下の措置に従って検査を受けます。

勉強対策

人口統計および臨床的特徴は、面接（家族の寿命、入院、静脈カニューレ挿入歴）中に収集され、医療記録（血管造影研究を含む心臓イベント、癌、糖尿病、末梢動脈疾患、認知症およびその他の併存疾患）に基づいて収集されます。 身体検査は、心臓機能（2 つの位置での血圧、心拍数、聴診と胸部のうっ血、アレンテストによる血管解剖学的検査（手掌弓の開通性）、脈拍の有無、うっ滞の有無による静脈の開通性に焦点を当てました）。

画像研究

血管の超音波状態は、AVF 作成前 (上腕の流れ、動脈と静脈の直径、狭窄の可能性など) と追跡期間 (1 日目、14 日目、30 日目) に評価されます。 選択されたケース（以前の鎖骨下静脈カテーテル挿入歴、側副循環が発達している場合）では、静脈造影が実行されます。

血管の組織形態学と免疫形態学

動脈および静脈の標本は染色されます。 免疫形態評価には以下のマーカーが使用されます。 即時凍結される動脈および静脈（手術中に採取される 1 ～ 2 mm の切片）におけるアテローム性動脈硬化促進分子（ACE/ACE2、VCAM-1、ICAM-1）の発現。 サンプルのマッソントリクローム染色は、動脈と静脈の両方の中膜線維症（コラーゲン）を定量化するために使用されます。

循環分子/細胞の全血パラメータ

血液サンプルは、ルーチンコントロール時、または HD 患者のルーチン透析セッションの前に採取されます (AVF 留置のために参照されます)。 サンプルは AVF の前に収集され、保管されます。 次の血管バイオマーカーは酵素免疫吸着法によって評価されます:ADMA および sICAM1、sVCAM1。 HO-1 遺伝子多型のジェノタイピングのために血液サンプルが収集されたものになります。 リアルタイム PCR (凍結 DNA サンプル) によって評価されます。

白血球の RNA、血清、および初代ヒト単球の分離

RNA および血清分離のための血液サンプルは ESRD/HD 患者から採取されます。 白血球 RNA 単離のための血液サンプルは、Tempus Blood RNA Tubes (Life Technologies) に採取されます。 メーカー（Life Technologies）の指示に従って、Tempus Spin RNA Isolation Kits を使用して全 RNA を単離します。 石灰化 (オステオポンチン、オステオカルシン、RunX2)、炎症 (TNFα、IL6)、およびアテローム性動脈硬化 (ACE/ACE2、VCAM-1、ICAM-1) プロセスに関連する遺伝子の転写物が評価されます。

接着および遊出アッセイ

別の in vitro 試験は、THP-1 単球の接着/浸潤のために設計されています。 単球浸潤内皮の攻撃的な特性をテストします。 THP-1 単球の内皮 HUVEC 単層への接着およびすべての遊出アッセイが実行されます。

血管機能検査

上腕動脈の血流媒介拡張 (FMD) やピーク血流 (PBF) など、血管機能を評価 (および心血管リスクを予測) するために、多くの測定方法が利用可能です。 FMD は大血管内皮細胞の機能を評価します。 健康な内皮は、上腕動脈のカフ閉塞などの虚血性ストレスに反応して、強力な血管拡張剤（一酸化窒素、NO）を放出します。 FMD は、カフ閉塞とその後の NO 放出に応じた上腕動脈直径の変化の尺度です。 FMD は大動脈の血管拡張能力を反映するのに対し、その後の血流の変化は末梢抵抗血管または微小血管機能の健康状態を表します。

内皮機能不全を評価するために、上記の血管検査が行われます。 虚血後の直径（BAD、上腕動脈直径）の絶対増加、ピーク血流量（PBF）、および血流媒介拡張（FMD）は、0日目（AVF作成前）に両腕で実行され、その後1日目に行われます。 14-28 (AVF アームの反対側)。 測定は、ドップラー線形プローブを備えた Aloka alpha 7 USG デバイスを使用して、公表されている FMD 測定の標準プロトコルに従って実行されます。

ベースライン時およびフォローアップ中（14～28日、56～60日、90日）に収集される日常的な検査パラメータ：好中球リンパ球比（NLR）、リン、カルシウム、PTH、C反応性タンパク質（CRP）に焦点を当てた全血球計算）、尿素酸、脂質（コレステロール画分、トリグリセリド）。

統計分析

募集およびフォローアップからのすべての参加者のデータは、特別に設計されたコンピューター プログラムに収集されます。 この研究の主な結果は、作成後 8 週間および 14 週間での AVF の成功 (特許および成熟) です。 年齢、性別、併存疾患などのベースライン患者の特徴が、AVF が成功した患者と AVF が失敗した患者の間で比較されます。 カテゴリ変数は度数 (パーセンテージ) によって表示され、カイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定によって比較が行われます。 連続変数の基礎となる分布は、Shapiro-Wilk テストを使用して正規性についてテストされ、その後、適切なテストで分析されます。 すべての分析は、高い参考文献を備えた外部の統計研究所によって実行されます。 R パッケージと STATISTICA 10 ソフトウェアを利用して、専門的な統計の専門知識が計画されています (ヴロツワフの数学研究所の PREST 研究室)。