Роль адгезии моноцитов и сосудистых поражений в успехе или неудаче сосудистого доступа у пациентов с уремией (ROMAVAS)

Цели исследовательского проекта

Для пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек радикальным лечением является заместительная почечная терапия. Одним из методов является гемодиализ, который часто выбирают у пациентов старше 65 лет. возраста. Несколько руководств по клинической практике рекомендуют артериовенозную фистулу (АВФ), а не центральный венозный катетер или артериовенозный протез, в качестве предпочтительного доступа для поддерживающей терапии гемодиализом (ГД). Несмотря на усилия по улучшению размещения АВФ как в случае гемодиализа, так и в преобладающей популяции, многие пациенты продолжают диализ через центральный венозный катетер, подвергая их более высокому риску инфекции, сопутствующих заболеваний и смертности по сравнению с использованием АВФ для ГД. Кроме того, частота первичной неудачи АВФ, как сообщается, достигает 20-50% в опубликованных сериях, подтверждая, что ультразвук не может в достаточной степени информировать врача, чтобы точно предсказать успех или неудачу. Из-за более высокого риска ранней недостаточности АВФ предложение этого типа доступа сомнительно у больных сахарным диабетом, с неблагоприятным диаметром артерий/вен и у пожилых людей. Для проведения гемодиализа необходим сосудистый доступ, обеспечивающий адекватный кровоток. Такой доступ чаще всего получается путем создания сосудистой связи между артерией и веной на верхней конечности. Недавние данные из европейских и национальных регистров ясно указывают на огромное увеличение числа диализных пациентов старше 65 лет. У пожилых пациентов с множеством сопутствующих заболеваний и ограниченным прогнозом выживаемости решение о начале диализа, когда и как следует принимать с осторожностью. При выборе сосудистого доступа необходимо учитывать проблему несозревания свища. Успешное создание постоянного сосудистого доступа зависит от состояния сосуда, характеристик пациента и, возможно, генетических факторов. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности активируются циркулирующие моноциты и увеличивается количество провоспалительных моноцитов. Недавние данные показывают, что уремические состояния заставляют моноциты дифференцироваться и взаимодействовать со стенками артерий, способствуя развитию атеросклероза. Это взаимодействие может быть изучено в лаборатории путем тестирования воспалительной активности моноцитов THP-1 и проверки маркеров проатеросклероза и кальцификации в образце артерии (взятом во время создания АВФ).

Гипотеза исследования: активация моноцитов и прогрессирование поражения сосудов влияет на процесс ремоделирования (созревания) артериовенозной фистулы, определяет ее работоспособность (функциональность). Исследователи также предполагают, что увеличение содержания коллагена в сосудистой среде (медиальный фиброз) перед операцией ухудшит расширение сосудов и, таким образом, ограничит послеоперационное увеличение диаметра артериовенозной фистулы, кровотока и, наконец, созревание АВФ.

Рабочая вторая гипотеза: метрический возраст пациентов с легкими и умеренными сосудистыми поражениями не является ограничивающим фактором в отношении успешности и созревания АВФ.

Основной целью исследования является оценка изменений сосудов и активации моноцитов и ее влияние на способность к созданию АВФ и пригодность ее для гемодиализа. Вторичной целью этого исследования является проведение расширенной оценки состояния артерий до операции и корреляция этих измерений с сосудистыми поражениями. Исследователи намерены провести предоперационное картирование сосудов, дилатацию, опосредованную потоком (FMD), и оценить функцию эндотелия. Эти неинвазивные измерения обеспечат более точную картину общего состояния сосудов до формирования АВФ с конечной целью информирования клинициста о вероятности успеха или неудачи.

План работы

Участникам будет проведена тщательная оценка морфофункционального состояния сосудов верхних конечностей по методикам, представленным в методике исследования. План исследования предусматривает набор пациентов, у которых будет проведено углубленное обследование сосудов верхних конечностей. Затем будет создан сосудистый доступ - артериовенозная фистула для диализа. Артериальные и венозные образцы будут взяты во время хирургии артериовенозной фистулы. Его созревание будет оцениваться традиционным способом (функциональная фистула, позволяющая ввести адекватную дозу диализа), а также с использованием критериев, упомянутых в публикациях.

Дизайн исследования Проспективное исследование с последовательным набором примерно 30 пациентов с хронической болезнью почек 4 или 5 стадии, которые будут направлены на создание сосудистого доступа для гемодиализа.

Включено: (1) возраст >18 лет, (2) хроническое заболевание почек с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <20 мл/мин/1,73 m2 , (3) Выполняется формирование АВФ с анастомозом венозный конец-артериальный боковой на верхней конечности.

Исключение: (1) сердечная недостаточность функционального класса III или IV по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и (2) эпизод сердечно-сосудистых или цереброваскулярных событий или интервенционная терапия в течение 3 месяцев до скрининга. Необходимость проведения какой-либо интервенционной процедуры (операции или ангиопластики) для устранения окклюзионной или нефункционирующей фистулы.

После получения информированного согласия на участие в исследовании каждый участник будет протестирован с соблюдением следующих мер.

Меры исследования

Демографические и клинические характеристики будут собраны во время интервью (продолжительность жизни семьи, госпитализации, история катетеризации вен) и на основе медицинских записей (сердечные события, включая ангиографические исследования, рак, диабет, заболевания периферических артерий, деменция и другие сопутствующие заболевания). Физикальное обследование было сосредоточено на функции сердца (артериальное давление в двух положениях, частота сердечных сокращений, застой крови при аускультации и грудной клетке, а также исследование анатомии сосудов с тестом Аллена (проходимость ладонной дуги), наличие пульса, проходимость вен со стазом и без него.

Визуальные исследования

Ультразвуковое состояние сосуда будет оцениваться до создания АВФ (поток верхних плеч, диаметр артерий и вен, возможный стеноз и т. д.) и в период наблюдения (1, 14, 30 день). В отдельных случаях (в анамнезе катетеризация подключичной вены в анамнезе, развитие коллатерального кровообращения) будет выполнена венография.

Гистоморфология и иммуноморфология сосудов

Артериальные и венозные образцы будут окрашены. Следующие маркеры будут использоваться для оценки иммуноморфологии. Экспрессия проатеросклеротических молекул (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) в артерии и вене (срез 1-2 мм, взятый во время операции), которые подвергаются немедленному замораживанию. Окрашивание образцов трихромом по Массону будет использоваться для количественного определения медиального фиброза (коллагена) как артерии, так и вены.

Параметры цельной крови для циркулирующих молекул/клеток

Образцы крови будут взяты при обычном контроле или перед рутинным сеансом диализа у пациентов с ГД (относится к установке АВФ). Образцы будут собраны и сохранены перед AVF. Следующие сосудистые биомаркеры будут оцениваться с помощью иммуноферментного анализа: ADMA и sICAM1, sVCAM1. Для генотипирования полиморфизма гена HO-1 будет взят образец крови. Он будет оцениваться с помощью ПЦР в реальном времени (замороженные образцы ДНК).

Лейкоцитарная РНК, сыворотка и выделение первичных моноцитов человека

Образцы крови для выделения РНК и сыворотки будут получены от пациентов с тХПН/ГД. Образцы крови для выделения лейкоцитарной РНК будут взяты в пробирки Tempus Blood RNA (Life Technologies). Тотальную РНК выделяют с помощью наборов для выделения РНК Tempus Spin в соответствии с инструкциями производителя (Life Technologies). Будут оцениваться транскрипты генов, связанных с процессами кальцификации (остеопонтин, остеокальцин, RunX2), воспаления (TNFa, IL6) и атеросклероза (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1).

Анализы адгезии и трансмиграции

Другой тест in vitro предназначен для определения адгезии/инвазии моноцитов THP-1. Это проверит агрессивные свойства эндотелия инфильтрата моноцитов. Адгезия моноцитов THP-1 к эндотелиальным монослоям HUVEC и все анализы трансмиграции будут выполняться.

Сосудистые функциональные тесты

Доступен ряд показателей для оценки сосудистой функции (и прогнозирования сердечно-сосудистого риска), таких как дилатация, опосредованная потоком (FMD) или пиковый кровоток (PBF) плечевой артерии. Ящур обеспечивает оценку функции эндотелиальных клеток макрососудов. Здоровый эндотелий высвобождает мощное сосудорасширяющее средство (оксид азота, NO) в ответ на ишемический стресс, такой как закупорка плечевой артерии манжетой. FMD является мерой изменения диаметра плечевой артерии в ответ на окклюзию манжеты и последующее высвобождение NO. В то время как ящур отражает способность крупной артерии расширять сосуды, последующее изменение кровотока отражает состояние периферических резистивных сосудов или микрососудистой функции.

Вышеупомянутые сосудистые тесты будут проводиться для оценки эндотелиальной дисфункции. Абсолютное увеличение диаметра после ишемии (BAD, диаметр плечевой артерии), пиковый кровоток (PBF) и дилатацию, опосредованную потоком (FMD), будут выполнять на обеих руках в день 0 (до создания AVF), а затем в день 1, 14-28 (напротив плеча АВФ). Измерение будет проводиться в соответствии с опубликованным стандартным протоколом измерения ящура с использованием устройства USG Aloka alpha 7 с линейным допплеровским датчиком.

Обычные лабораторные параметры, собранные в начале исследования и во время наблюдения (14–28, 56–60, 90 дней): общий анализ крови с акцентом на соотношение нейтрофилов и лимфоцитов (NLR), фосфор, кальций, ПТГ, С-реактивный белок (СРБ). ), мочевинная кислота, липиды (холестериновые фракции, триглицериды).

статистический анализ

Все данные участников от набора и последующего наблюдения будут собраны в специально разработанной компьютерной программе. Первичным результатом этого исследования является успех АВФ (патентный и зрелый) через 8 и 14 недель после создания. Исходные характеристики пациентов, включая возраст, пол и сопутствующие заболевания, будут сравниваться между пациентами с успешной АВФ и пациентами с неудачной АВФ. Категориальные переменные будут представлены по частоте (в процентах), а сравнения будут проводиться с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Базовые распределения непрерывных переменных будут проверены на нормальность с использованием критерия Шапиро-Уилка, а затем проанализированы с помощью соответствующих тестов. Все анализы будут выполняться внешней статистической лабораторией с высокими рекомендациями. Запланирована профессиональная статистическая экспертиза (лаборатория PREST Математического института во Вроцлаве) с использованием пакета R и программного обеспечения STATISTICA 10.