Roll av monocyter vidhäftning och vaskulära lesioner i vaskulär tillgång framgång eller misslyckande hos uremiska patienter (ROMAVAS)

Forskningsprojektets mål

För patienter med progressiv kronisk njursjukdom är den definitiva behandlingen en njurersättningsterapi. En av metoderna är hemodialys, som ofta väljs hos patienter över 65 år. myndig. Flera riktlinjer för klinisk praxis rekommenderar en arteriovenös fistel (AVF), snarare än en central venkateter eller arteriovenöst transplantat, som den föredragna tillgången för underhållsbehandling med hemodialys (HD). Trots ansträngningar för att förbättra placeringen av AVF i både hemodialysincidenten och den vanliga populationen, fortsätter många patienter dialysen genom en central venkateter, vilket utsätter dem för högre risker för infektion, samsjuklighet och mortalitet jämfört med att använda en AVF för HD. Dessutom rapporteras att AVF primära misslyckanden är så höga i 20-50 % i publicerade serier, vilket bekräftar att ultraljud inte kan informera läkaren tillräckligt för att korrekt förutsäga framgång eller misslyckande. På grund av högre risk för tidig AVF-svikt är det tveksamt att erbjuda denna typ av tillgång hos diabetiker, ogynnsam artär/vendiameter och äldre personer. För att utföra hemodialys krävs vaskulär tillgång för att säkerställa tillräckligt blodflöde. Sådan åtkomst erhålls oftast genom skapandet av den vaskulära förbindelsen mellan en artär och en ven på den övre extremiteten. Nya data från europeiska och nationella register indikerar tydligt en enorm ökning av incidentdialyspatienter över 65 år. Hos äldre patienter med många samsjukligheter och begränsad prediktiv överlevnad bör beslut om att påbörja dialys, när och hur vara försiktig. När man väljer vaskulär åtkomst måste fistels icke-mognadsproblem beaktas. Det framgångsrika skapandet av en permanent vaskulär tillgång beror på kärlens hälsa, patientens egenskaper och möjligen genetiska faktorer. Hos patienter med njursjukdom i slutstadiet aktiveras cirkulerande monocyter och proinflammatoriska monocyter expanderas. Nya data indikerar att uremiska tillstånd driver monocyter att differentiera och interagera med artärväggen, vilket främjar ateroskleros. Denna interaktion kan studeras i laboratoriet genom att testa den inflammatoriska aktiviteten hos THP-1-monocyter och genom att kontrollera proaterosklerotiska och förkalkningsmarkörer i artärprovet (taget under AVF-skapandet).

Forskningshypotes: monocyter aktivering och framsteg av vaskulära lesioner påverkar processen för ombyggnad (mognad) av arteriovenös fistel, bestämmer dess användbarhet (funktionalitet). Utredarna antar också att en ökning av kollagenhalten i vaskulära medier (medial fibros) preoperativt skulle försämra vaskulär dilatation och därigenom begränsa den postoperativa ökningen av arteriovenös fisteldiameter, blodflöde och slutligen AVF-mognad.

Den andra arbetshypotesen: den metriska åldern för patienten med milda till måttliga vaskulära lesioner är inte en begränsande faktor för framgångsfrekvens och mognad av AVF.

Huvudsyftet med studien är bedömning av förändringar i kärlen och monocytaktivering och dess inverkan på förmågan att skapa AVF och dess användbarhet för hemodialys. Sekundärt syfte med denna studie är att utföra förbättrade bedömningar av arteriell hälsa preoperativt och korrelera dessa mätningar med vaskulära lesioner. Utredarna avser att utföra preoperativ vaskulär kartläggning, flödesmedierad dilatation (FMD) och bedöma endotelfunktionen. Dessa icke-invasiva mätningar kommer att ge en mer exakt bild av den allmänna vaskulära hälsan före AVF-bildning med den slutliga avsikten att informera läkaren om sannolikheten för framgång eller misslyckande.

Arbetsplan

Deltagarna kommer att bli föremål för en grundlig utvärdering av det morfologiska och funktionella tillståndet hos kärl i övre extremiteterna genom de tekniker som presenteras i studiens metodik. Studieplanen förutser rekryteringen av patienter vars kärl i de övre extremiteterna utförs fördjupad. Sedan kommer skapandet av vaskulär tillgång - arteriovenös fistel för dialys att utföras. Arteriella och venösa prover kommer att tas under arteriovenös fistelkirurgi. Dess mognad kommer att utvärderas på ett konventionellt sätt (funktionell fistel som tillåter leverans av adekvat dialysdos) samt med hjälp av kriterier som nämns i publikationerna.

Studiedesign Prospektiv studie med rekrytering av på varandra följande cirka 30 patienter med kronisk njursjukdom stadium 4 eller 5, vilka kommer att remitteras för att skapa vaskulär tillgång för hemodialys.

Inklusive: (1) Ålder >18 år, (2) Har kronisk njursjukdom med uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2 , (3) Genomgår AVF-skapande med venös ände-till-arteriell sidoanastomos i den övre extremiteten.

Uteslutning: (1) Hjärtsvikt av New York Heart Association funktionell klass III eller IV, och (2) Episod av kardio- eller cerebrovaskulär händelse eller mottagande av interventionsterapi inom 3 månader före screening. Behovet av något interventionsförfarande (kirurgi eller angioplastik) för att korrigera en ocklusiv eller felaktig fistel.

Efter att ha erhållit ett informerat samtycke för att delta i studien kommer varje deltagare att testas med följande åtgärder.

Studieåtgärder

Demografiska och kliniska egenskaper kommer att samlas in under intervjun (familjens livslängd, sjukhusvistelser, historia av venkanylering) och baseras på medicinska journaler (hjärthändelser inklusive angiografiska studier, cancer, diabetes, perifera artärsjukdomar, demens och andra komorbiditeter. Fysisk undersökning inriktad på hjärtfunktion (blodtryck i två lägen, hjärtfrekvens, trängsel i auskultation och bröstkorg samt vaskulär anatomiundersökning med Allen-test (öppen handflata), pulsnärvaro, vener öppenhet med och utan stas.

Avbildningsstudier

Ultraljudstillståndet i kärlet kommer att utvärderas innan AVF skapas (överarmsflöde, diameter på artärer och vener, möjlig stenos, etc) och under uppföljningsperioden (dag 1, 14, 30). I utvalda fall (historia av tidigare subklavian venkateterisering, kollateral cirkulation utvecklad) kommer venografi att utföras.

Kärlens histomorfologi och immunomorfologi

Arteriella och venösa prover kommer att färgas. Följande markörer kommer att användas för immunomorfologisk bedömning. Pro-aterosklerotiska molekyler (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) uttryck i artärer och vener (1-2 mm snitt taget under operation) som genomgår omedelbar frysning. Massons trikromfärgning av prover kommer att användas för att kvantifiera medial fibros (kollagen) både artären och venen.

Helblodsparametrar för cirkulerande molekyler/celler

Blodprov kommer att tas vid rutinkontroll eller före rutindialys hos HD-patienter (remitteras för AVF-placering). Prover kommer att samlas in och lagras före AVF. Följande vaskulära biomarkörer kommer att bedömas med enzymkopplade immunosorbentanalyser: ADMA och sICAM1, sVCAM1. För HO-1-genpolymorfism kommer genotypning av blodprov att samlas in. Det kommer att utvärderas med Real Time PCR (frysta DNA-prover).

Leukocytiskt RNA, serum och isolering av primära humana monocyter

Blodprover för RNA- och serumisolering kommer att erhållas från ESRD/HD-patienter. Blodprover för leukocytiskt RNA-isolering kommer att tas i Tempus Blood RNA Tubes (Life Technologies). Totalt RNA isoleras med Tempus Spin RNA Isolation Kits enligt tillverkarens instruktioner (Life Technologies). Transkript av gener relaterade till förkalkningsprocesser (osteopontin, osteokalcin, RunX2), inflammation (TNFa, IL6) och ateroskleros (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) kommer att bedömas.

Vidhäftnings- och transmigrationsanalyser

Ett annat in vitro-test är utformat för adhesion/invasion av THP-1-monocyter. Det kommer att testa aggressiva egenskaper hos monocytinfiltrationsendotel. Adhesion av THP-1-monocyter till endotelial HUVEC-monoskikt och alla transmigrationsanalyser kommer att utföras.

Vaskulära funktionstester

Ett antal mått finns tillgängliga för att bedöma vaskulär funktion (och förutsäga kardiovaskulär risk) såsom flödesmedierad dilatation (FMD) eller toppblodflöde (PBF) i brachialisartären. MKS ger en bedömning av makrovaskulär endotelcellsfunktion. Friskt endotel frisätter en potent vasodilator (kväveoxid, NO) som svar på ischemisk stress såsom manschettocklusion av armartären. FMD är ett mått på förändringen av artärens brachialisdiameter som svar på ocklusion av manschetten och efterföljande NO-frisättning. Medan mul- och klövsjuka återspeglar förmågan hos en stor artär att vasodilatera, representerar den efterföljande förändringen i blodflödet som uppstår hälsan hos de perifera motståndskärlen eller mikrovaskulär funktion.

Ovan nämnda vaskulära tester kommer att utföras för att bedöma endotelial dysfunktion. Den absoluta ökningen i diameter efter ischemi (BAD, brachial artärens diameter), toppblodflöde (PBF) och flödesmedierad dilatation (FMD) kommer att utföras på båda armarna på dag 0 (före AVF-skapandet), och sedan på dag 1, 14-28 (motsatt AVF-arm). Mätningen kommer att utföras enligt publicerat standardprotokoll för MKS-mätning med Aloka alpha 7 USG-enhet med linjär Doppler-prob.

Rutinmässiga laboratorieparametrar insamlade vid baslinjen och under uppföljning (14-28, 56-60, 90 dagar): Kompletta blodvärden med fokus på neutrofil-lymfocytkvot (NLR), fosfor, kalcium, PTH, C-reaktivt protein (CRP) ), ureasyra, lipider (kolesterolfraktioner, triglycerider).

Statistisk analys

Alla deltagares data från rekrytering och uppföljning kommer att samlas in i ett speciellt utformat datorprogram. Det primära resultatet av denna studie är AVF-framgång (patent och mogen) 8 och 14 veckor efter skapandet. Baslinjepatientegenskaper inklusive ålder, kön och komorbiditeter kommer att jämföras mellan patienter med framgångsrik AVF och de med misslyckad AVF. Kategoriska variabler kommer att presenteras efter frekvens (procent) och jämförelser kommer att göras via Chi-square eller Fishers Exact-test. Underliggande distributioner av kontinuerliga variabler kommer att testas för normalitet med Shapiro-Wilk-testet och sedan analyseras med lämpliga tester. Alla analyser kommer att utföras av externt statistiskt laboratorium med höga referenser. Den professionella statistiska expertisen planeras (PREST-laboratorium vid Mathematical Institute i Wroclaw) med användning av R-paket och STATISTICA 10-programvara.