De rol van adhesie van monocyten en vasculaire laesies bij succes of falen van vasculaire toegang bij uremische patiënten (ROMAVAS)

Doelstellingen van het onderzoeksproject

Voor patiënten met progressieve chronische nierziekte is de definitieve behandeling een nierfunctievervangende therapie. Een van de methoden is hemodialyse, die vaak wordt gekozen bij patiënten ouder dan 65 jaar. oud. Verschillende klinische praktijkrichtlijnen bevelen een arterioveneuze fistel (AVF) aan, in plaats van een centraal veneuze katheter of arterioveneus transplantaat, als de voorkeurstoegang voor onderhoudstherapie voor hemodialyse (HD). Ondanks pogingen om de plaatsing van AVF in zowel het hemodialyse-incident als de heersende populatie te verbeteren, gaan veel patiënten door met dialyse via een centraal veneuze katheter, waardoor ze worden blootgesteld aan hogere risico's op infectie, comorbiditeit en mortaliteit in vergelijking met het gebruik van een AVF voor de ZvH. Bovendien zijn de primaire faalpercentages van AVF naar verluidt zo hoog in 20-50% in gepubliceerde series, wat bevestigt dat echografie de clinicus niet voldoende kan informeren om succes of falen nauwkeurig te voorspellen. Vanwege het hogere risico op vroeg AVF-falen is het aanbieden van dit type toegang twijfelachtig bij diabetici, ongunstige slagader-/aderdiameter en ouderen. Om hemodialyse uit te voeren, is vasculaire toegang vereist om ervoor te zorgen dat er voldoende bloedstroom is. Een dergelijke toegang wordt meestal verkregen door het creëren van de vasculaire verbinding tussen een slagader en een ader op het bovenste lidmaat. Recente gegevens uit Europese en nationale registers wijzen duidelijk op een enorme toename van dialysepatiënten boven de 65 jaar. Bij oudere patiënten met veel comorbiditeiten en een beperkte voorspellende overlevingsbeslissing om al dan niet met dialyse te beginnen, wanneer en hoe moet voorzichtigheid worden betracht. Bij de keuze voor vasculaire toegang moet rekening worden gehouden met het probleem van niet-maturatie van fistels. Het succesvol creëren van een permanente vasculaire toegang hangt af van de gezondheid van het vat, patiëntkenmerken en mogelijk genetische factoren. Bij patiënten met nierziekte in het eindstadium worden circulerende monocyten geactiveerd en pro-inflammatoire monocyten vergroot. Recente gegevens geven aan dat uremische aandoeningen monocyten aanzetten tot differentiatie en interactie met de slagaderwand die atherosclerose bevordert. Deze interactie kan in het laboratorium worden bestudeerd door de ontstekingsactiviteit van THP-1-monocyten te testen en door proatherosclerotische en verkalkingsmarkers in het slagaderspecimen te controleren (genomen tijdens AVF-aanmaak).

Onderzoekshypothese: activatie van monocyten en vooruitgang van vasculaire laesies beïnvloeden het proces van remodellering (rijping) van arterioveneuze fistel, bepaalt de bruikbaarheid (functionaliteit). De onderzoekers veronderstellen ook dat een verhoging van het collageengehalte van de vasculaire media (mediale fibrose) preoperatief vasculaire dilatatie zou belemmeren en daardoor de postoperatieve toename van de arterioveneuze fisteldiameter, bloedstroom en uiteindelijk AVF-rijping zou beperken.

Tweede werkhypothese: de metrische leeftijd van de patiënt met milde tot matige vasculaire laesies is geen beperkende factor voor het slagingspercentage en de rijping van AVF.

Het belangrijkste doel van de studie is de beoordeling van veranderingen in de vaten en activering van monocyten en de impact ervan op het vermogen om AVF te creëren en de bruikbaarheid ervan voor hemodialyse. Secundaire doelstelling van deze studie is om verbeterde beoordelingen van arteriële gezondheid preoperatief uit te voeren en deze metingen te correleren met vasculaire laesies. De onderzoekers zijn van plan preoperatieve vasculaire mapping uit te voeren, flow-gemedieerde dilatatie (FMD) uit te voeren en de endotheliale functie te beoordelen. Deze niet-invasieve metingen zullen een nauwkeuriger beeld geven van de algehele vasculaire gezondheid voorafgaand aan AVF-vorming met de uiteindelijke bedoeling om de clinicus te informeren over de waarschijnlijkheid van succes of falen.

Werkplan

De deelnemers zullen onderworpen zijn aan een grondige evaluatie van de morfologische en functionele toestand van de vaten van de bovenste ledematen door middel van de technieken die in de methodologie van het onderzoek worden gepresenteerd. Het studieplan voorziet in de rekrutering van patiënten bij wie de vaten van de bovenste ledematen grondig zullen worden beoordeeld. Dan zal de creatie van de vasculaire toegang - arterioveneuze fistel voor dialyse - worden uitgevoerd. Arteriële en veneuze monsters zullen worden bemonsterd tijdens arterioveneuze fistelchirurgie. De rijping ervan zal op een conventionele manier worden beoordeeld (functionele fistel die een adequate dialysedosis mogelijk maakt) en aan de hand van criteria die in de publicaties worden genoemd.

Onderzoeksopzet Prospectief onderzoek met achtereenvolgende rekrutering van ongeveer 30 patiënten met chronische nierziekte stadium 4 of 5, die zullen worden doorverwezen voor het creëren van vasculaire toegang voor hemodialyse.

Inclusie: (1) ouder dan 18 jaar, (2) heeft een chronische nierziekte met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2 , (3) Ondergaat AVF-creatie met veneuze end-to-arteriële zijanastomose in de bovenste extremiteit.

Uitsluiting: (1) hartfalen van functionele klasse III of IV van de New York Heart Association, en (2) episode van een cardio- of cerebrovasculair voorval of het ontvangen van interventietherapie binnen 3 maanden voorafgaand aan de screening. De noodzaak van een interventieprocedure (chirurgie of angioplastiek) om een ​​occlusieve of slecht functionerende fistel te corrigeren.

Na het verkrijgen van een geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan het onderzoek zal elke deelnemer worden getest met de gevolgde maatregelen.

Studie maatregelen

Demografische en klinische kenmerken zullen worden verzameld tijdens interviews (familielevensduur, ziekenhuisopnames, geschiedenis van adercanulatie) en op basis van medische dossiers (cardiale gebeurtenissen waaronder angiografische studies, kanker, diabetes, perifere arteriële aandoeningen, dementie en andere comorbiditeiten. Lichamelijk onderzoek gericht op de hartfunctie (bloeddruk in twee posities, hartslag, congestie in auscultatie en borst, evenals vasculair anatomisch onderzoek met Allen-test (doorgankelijkheid van palmaire boog), polsaanwezigheid, doorgankelijkheid van aderen met en zonder stasis.

Beeldvormende studies

De echografische conditie van het bloedvat zal voorafgaand aan de creatie van AVF worden beoordeeld (doorstroming in de bovenarmen, diameter van slagaders en aders, mogelijke stenose, enz.) en tijdens de follow-upperiode (dag 1, 14, 30). In geselecteerde gevallen (geschiedenis van eerdere subclavia-katheterisatie, ontwikkelde collaterale circulatie) zal venografie worden uitgevoerd.

Histomorfologie en immunomorfologie van de vaten

Arteriële en veneuze monsters worden gekleurd. De volgende markers zullen worden gebruikt voor de beoordeling van de immunomorfologie. Pro-atherosclerotische moleculen (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) expressie in slagader en ader (sectie van 1-2 mm genomen tijdens de operatie) die onmiddellijk worden bevroren. Masson's trichroomkleuring van monsters zal worden gebruikt om mediale fibrose (collageen) van zowel de slagader als de ader te kwantificeren.

Volbloedparameters voor circulerende moleculen/cellen

Bloedmonsters worden genomen bij routinecontrole of voor routinedialysesessie bij ZvH-patiënten (verwezen voor AVF-plaatsing). Monsters worden verzameld en opgeslagen vóór de AVF. De volgende vasculaire biomarkers zullen worden beoordeeld door middel van enzym-gekoppelde immunosorbentassays: ADMA en sICAM1, sVCAM1. Voor HO-1-genpolymorfisme genotypering zal bloed worden afgenomen. Het zal worden geëvalueerd door middel van real-time PCR (bevroren DNA-monsters).

Leukocytisch RNA, serum en isolatie van primaire menselijke monocyten

Bloedmonsters voor RNA- en serumisolatie zullen worden verkregen van ESRD/HD-patiënten. Bloedmonsters voor leukocytische RNA-isolatie zullen in Tempus Blood RNA Tubes (Life Technologies) worden getrokken. Totaal RNA wordt geïsoleerd met Tempus Spin RNA Isolation Kits volgens de instructies van de fabrikant (Life Technologies). Transcripten van genen gerelateerd aan calcificatie (osteopontine, osteokalcine, RunX2), inflammatie (TNFa, IL6) en atherosclerose (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) processen zullen worden beoordeeld.

Adhesie- en transmigratietesten

Een andere in-vitrotest is ontworpen voor adhesie/invasie van THP-1-monocyten. Het zal de agressieve eigenschappen van het infiltratie-endotheel van monocyten testen. Hechting van THP-1-monocyten aan endotheliale HUVEC-monolagen en alle transmigratietesten zullen worden uitgevoerd.

Vasculaire functionele tests

Er zijn een aantal maatregelen beschikbaar om de vasculaire functie te beoordelen (en het cardiovasculaire risico te voorspellen), zoals doorstroomgemedieerde dilatatie (FMD) of piekbloedstroom (PBF) van de arteria brachialis. FMD biedt een beoordeling van de macrovasculaire endotheelcelfunctie. Gezond endotheel geeft een krachtige vasodilatator (stikstofmonoxide, NO) vrij als reactie op ischemische stress, zoals cuff-occlusie van de arteria brachialis. FMD is een maat voor de verandering in de diameter van de arteria brachialis als reactie op occlusie van de manchet en daaropvolgend vrijkomen van NO. Terwijl FMD het vermogen van een grote slagader om vasodilatatie te geven weerspiegelt, vertegenwoordigt de daaropvolgende verandering in de bloedstroom die daaruit voortvloeit de gezondheid van de perifere weerstandsvaten of de microvasculaire functie.

Bovengenoemde vasculaire tests zullen worden uitgevoerd om endotheliale disfunctie te beoordelen. De absolute toename in diameter na ischemie (BAD, diameter van de arteria brachialis), piekbloedstroom (PBF) en flow-gemedieerde dilatatie (FMD) zal worden uitgevoerd op beide armen op dag 0 (vóór AVF-creatie), en vervolgens op dag 1, 14-28 (tegenover AVF-arm). De meting wordt uitgevoerd volgens het gepubliceerde standaardprotocol voor FMD-meting met behulp van een Aloka alpha 7 USG-apparaat met Doppler lineaire sonde.

Routinematige laboratoriumparameters verzameld bij baseline en tijdens follow-up (14-28, 56-60, 90 dagen): Volledige bloedtellingen met focus op neutrofielen-lymfocytenratio (NLR), fosfor, calcium, PTH, C-reactief proteïne (CRP ), ureumzuur, lipiden (cholesterolfracties, triglyceriden).

statistische analyse

Alle deelnemersgegevens van werving en follow-up worden verzameld in een speciaal ontworpen computerprogramma. Het primaire resultaat van deze studie is AVF-succes (patent en volwassen) 8 en 14 weken na creatie. Patiëntkenmerken bij aanvang, waaronder leeftijd, geslacht en comorbiditeit, zullen worden vergeleken tussen patiënten met succesvolle AVF en patiënten met niet-geslaagde AVF. Categorische variabelen worden weergegeven op basis van frequentie (percentage) en vergelijkingen worden gemaakt via de Chi-kwadraat- of Fisher's Exact-toets. Onderliggende distributies van continue variabelen worden getest op normaliteit met behulp van de Shapiro-Wilk-test en vervolgens geanalyseerd met geschikte tests. Alle analyses worden uitgevoerd door een extern statistisch laboratorium met hoge referenties. De professionele statistische expertise is gepland (PREST-laboratorium aan het Mathematisch Instituut in Wroclaw) met gebruik van het R-pakket en STATISTICA 10-software.