Papel de la adhesión de monocitos y lesiones vasculares en el éxito o fracaso del acceso vascular en pacientes urémicos (ROMAVAS)

Objetivos del proyecto de investigación

Para los pacientes con enfermedad renal crónica progresiva el tratamiento definitivo es una terapia de reemplazo renal. Uno de los métodos es la hemodiálisis, que se elige con frecuencia en pacientes mayores de 65 años. de edad. Varias guías de práctica clínica recomiendan una fístula arteriovenosa (FAV), en lugar de un catéter venoso central o un injerto arteriovenoso, como el acceso preferido para la terapia de hemodiálisis (HD) de mantenimiento. A pesar de los esfuerzos para mejorar la colocación de la FAV tanto en la población incidente como en la prevalente en hemodiálisis, muchos pacientes continúan la diálisis a través de un catéter venoso central, lo que los expone a mayores riesgos de infección, comorbilidad y mortalidad en comparación con el uso de una FAV para la HD. Además, las tasas de fracaso primario de la FAV son tan altas como del 20 al 50 % en las series publicadas, lo que confirma que la ecografía no puede informar lo suficiente al médico para predecir con precisión el éxito o el fracaso. Debido al mayor riesgo de fracaso temprano de la FAV, ofrecer este tipo de acceso es cuestionable en diabéticos, diámetro de arteria/vena desfavorable y personas de edad avanzada. Para realizar la hemodiálisis se requiere un acceso vascular que garantice un flujo sanguíneo adecuado. Dicho acceso se obtiene más comúnmente mediante la creación de la conexión vascular entre una arteria y una vena en la extremidad superior. Los datos recientes de los registros europeos y nacionales indican claramente un gran aumento de pacientes incidentes en diálisis mayores de 65 años. En pacientes mayores con muchas comorbilidades y supervivencia predictiva limitada, se debe tener cuidado con la decisión de iniciar diálisis, cuándo y cómo. A la hora de elegir la fístula de acceso vascular hay que tener en cuenta el problema de la no maduración. La creación exitosa de un acceso vascular permanente depende de la salud del vaso, las características del paciente y posiblemente factores genéticos. En pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, los monocitos circulantes se activan y los monocitos proinflamatorios se expanden. Datos recientes indican que las condiciones urémicas impulsan a los monocitos a diferenciarse e interactuar con la aterosclerosis que promueve la pared arterial. Esta interacción se puede estudiar en el laboratorio analizando la actividad inflamatoria de los monocitos THP-1 y comprobando los marcadores proateroscleróticos y de calcificación en la muestra de arteria (tomada durante la creación de FAV).

Hipótesis de investigación: la activación de los monocitos y el avance de las lesiones vasculares afectan el proceso de remodelación (maduración) de la fístula arteriovenosa, determina su usabilidad (funcionalidad). Los investigadores también plantean la hipótesis de que un aumento en el contenido de colágeno de los medios vasculares (fibrosis medial) antes de la operación afectaría la dilatación vascular y, por lo tanto, limitaría el aumento posoperatorio del diámetro de la fístula arteriovenosa, el flujo sanguíneo y, finalmente, la maduración de la FAV.

Segunda hipótesis de trabajo: la edad métrica del paciente con lesiones vasculares leves a moderadas no es un factor limitante en la tasa de éxito y maduración de la FAV.

El objetivo principal del estudio es la evaluación de los cambios en los vasos y la activación de los monocitos y su impacto en la capacidad de crear AVF y su utilidad para la hemodiálisis. El objetivo secundario de este estudio es realizar evaluaciones mejoradas de la salud arterial antes de la operación y correlacionar estas mediciones con las lesiones vasculares. Los investigadores pretenden realizar un mapeo vascular preoperatorio, dilatación mediada por flujo (FMD) y evaluar la función endotelial. Estas mediciones no invasivas proporcionarán una imagen más precisa de la salud vascular general antes de la formación de FAV con la intención final de informar al médico sobre la probabilidad de éxito o fracaso.

El plan de trabajo

Los participantes serán sujetos de una evaluación exhaustiva del estado morfológico y funcional de los vasos del miembro superior mediante las técnicas presentadas en la metodología del estudio. El plan de estudios prevé el reclutamiento de pacientes, a quienes se les realizará una evaluación en profundidad de sus vasos de los miembros superiores. Luego se realizará la creación del acceso vascular - fístula arteriovenosa para diálisis. Se tomarán muestras de muestras arteriales y venosas durante la cirugía de fístula arteriovenosa. Su maduración se evaluará de forma convencional (fístula funcional que permita administrar dosis de diálisis adecuada) así como utilizando los criterios mencionados en las publicaciones.

Diseño del estudio Estudio prospectivo con reclutamiento de aproximadamente 30 pacientes consecutivos con enfermedad renal crónica estadio 4 o 5, que serán derivados para creación de acceso vascular para hemodiálisis.

Inclusión: (1) Mayor de 18 años, (2) Tiene enfermedad renal crónica con tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <20 ml/min/1,73 m2 , (3) Se le realiza realización de FAV con anastomosis lateral termino-arterial venosa en extremidad superior.

Exclusión: (1) Insuficiencia cardíaca de clase funcional III o IV de la New York Heart Association, y (2) Episodio de evento cardiovascular o cerebrovascular o recibir terapia de intervención dentro de los 3 meses anteriores a la selección. La necesidad de cualquier procedimiento intervencionista (cirugía o angioplastia) para corregir una fístula oclusiva o con mal funcionamiento.

Después de obtener un consentimiento informado para participar en el estudio, cada participante será evaluado con las medidas seguidas.

Medidas de estudio

Las características demográficas y clínicas se recopilarán durante la entrevista (longevidad familiar, hospitalizaciones, antecedentes de canulación de venas) y en base a registros médicos (eventos cardíacos que incluyen estudios angiográficos, cáncer, diabetes, enfermedades arteriales periféricas, demencia y otras comorbilidades). Exploración física enfocada a la función cardiaca (presión arterial en dos posiciones, frecuencia cardiaca, congestión en auscultación y tórax así como examen de anatomía vascular con prueba de Allen (permeabilidad del arco palmar), presencia de pulso, permeabilidad de venas con y sin estasis.

Estudios de imagen

El estado ecográfico del vaso se evaluará antes de la creación de la FAV (flujo en la parte superior de los brazos, diámetro de las arterias y venas, posible estenosis, etc.) y en el período de seguimiento (día 1, 14, 30). En casos seleccionados (antecedentes de cateterismo previo de la vena subclavia, desarrollo de circulación colateral) se realizará una venografía.

Histomorfología e inmunomorfología de los vasos

Se teñirán las muestras arteriales y venosas. Los siguientes marcadores se utilizarán para la evaluación inmunomorfológica. Expresión de moléculas pro-ateroscleróticas (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) en arteria y vena (sección de 1-2 mm tomada durante la cirugía) que se someten a congelación inmediata. La tinción tricrómica de Masson de las muestras se utilizará para cuantificar la fibrosis medial (colágeno) tanto de la arteria como de la vena.

Parámetros de sangre entera para moléculas/células circulantes

Se tomarán muestras de sangre en el control de rutina, o antes de la sesión de diálisis de rutina en pacientes en HD (derivados para colocación de FAV). Las muestras se recogerán y almacenarán antes de la AVF. Los siguientes biomarcadores vasculares se evaluarán mediante ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas: ADMA y sICAM1, sVCAM1. Para el genotipado del polimorfismo del gen HO-1 se recogerán muestras de sangre. Se evaluará mediante Real Time PCR (muestras de ADN congeladas).

ARN leucocitario, suero y aislamiento de monocitos humanos primarios

Se obtendrán muestras de sangre para aislamiento de ARN y suero de pacientes con ESRD/HD. Las muestras de sangre para el aislamiento de ARN leucocitario se extraerán en tubos de ARN de sangre Tempus (Life Technologies). El ARN total se aísla con los kits de aislamiento de ARN Tempus Spin de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Life Technologies). Se evaluarán las transcripciones de genes relacionados con procesos de calcificación (osteopontina, osteokalcina, RunX2), inflamación (TNFa, IL6) y aterosclerosis (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1).

Ensayos de adhesión y transmigración

Otra prueba in vitro está diseñada para la adhesión/invasión de monocitos THP-1. Se probarán las propiedades agresivas del endotelio de infiltración de monocitos. Se realizará la adhesión de monocitos THP-1 a monocapas HUVEC endoteliales y todos los ensayos de transmigración.

Pruebas funcionales vasculares

Hay varias medidas disponibles para evaluar la función vascular (y predecir el riesgo cardiovascular), como la dilatación mediada por flujo (FMD) o el flujo sanguíneo máximo (PBF) de la arteria braquial. FMD proporciona una evaluación de la función de las células endoteliales macrovasculares. El endotelio sano libera un potente vasodilatador (óxido nítrico, NO) en respuesta al estrés isquémico, como la oclusión del manguito de la arteria braquial. FMD es una medida del cambio en el diámetro de la arteria braquial en respuesta a la oclusión del manguito y la posterior liberación de NO. Mientras que la FMD refleja la capacidad de vasodilatación de una arteria grande, el cambio posterior en el flujo sanguíneo que se produce representa la salud de los vasos de resistencia periféricos o la función microvascular.

Se realizarán las pruebas vasculares mencionadas anteriormente para evaluar la disfunción endotelial. El aumento absoluto de diámetro después de la isquemia (BAD, diámetro de la arteria braquial), el flujo sanguíneo máximo (PBF) y la dilatación mediada por flujo (FMD) se realizarán en ambos brazos el día 0 (pre creación de FAV) y luego el día 1, 14-28 (opuesto al brazo AVF). La medición se realizará de acuerdo con el protocolo estándar publicado para la medición de la fiebre aftosa utilizando el dispositivo USG Aloka alpha 7 con sonda lineal Doppler.

Parámetros de laboratorio de rutina recolectados al inicio y durante el seguimiento (14-28, 56-60, 90 días): Recuentos sanguíneos completos enfocados en la proporción de neutrófilos-linfocitos (NLR), fósforo, calcio, PTH, proteína C reactiva (CRP) ), ácido ureico, lípidos (fracciones de colesterol, triglicéridos).

análisis estadístico

Todos los datos de los participantes del reclutamiento y el seguimiento se recopilarán en un programa informático especialmente diseñado. El resultado principal de este estudio es el éxito de la FAV (persistente y madura) a las 8 y 14 semanas posteriores a la creación. Las características basales de los pacientes, incluida la edad, el sexo y las comorbilidades, se compararán entre los pacientes con FAV exitosa y aquellos con FAV fallida. Las variables categóricas se presentarán por frecuencia (porcentaje) y las comparaciones se realizarán mediante la prueba Chi-cuadrado o Exacta de Fisher. Se probará la normalidad de las distribuciones subyacentes de las variables continuas mediante la prueba de Shapiro-Wilk y luego se analizarán con las pruebas apropiadas. Todos los análisis serán realizados por laboratorio estadístico externo con altas referencias. La experiencia estadística profesional está planificada (laboratorio PREST en el Instituto Matemático de Wroclaw) con la utilización del paquete R y el software STATISTICA 10.