Rollen til monocytters adhesjon og vaskulære lesjoner ved suksess eller fiasko for vaskulær tilgang hos uremiske pasienter (ROMAVAS)

Forskningsprosjektets mål

For pasienter med progressiv kronisk nyresykdom er den definitive behandlingen en nyreerstatningsterapi. En av metodene er hemodialyse, som ofte velges hos pasienter over 65 år. av alder. Flere retningslinjer for klinisk praksis anbefaler en arteriovenøs fistel (AVF), i stedet for et sentralt venekateter eller arteriovenøs graft, som den foretrukne tilgangen for vedlikeholdshemodialyse (HD)-terapi. Til tross for forsøk på å forbedre plassering av AVF både i hemodialysetilfellet og den utbredte befolkningen, fortsetter mange pasienter dialyse gjennom et sentralt venekateter, og utsetter dem for høyere risiko for infeksjon, komorbiditet og dødelighet sammenlignet med bruk av AVF for HD. Videre er det rapportert at AVF primære feilrater er så høye i 20-50 % i publiserte serier som bekrefter at ultralyd ikke kan informere klinikeren tilstrekkelig til å forutsi suksess eller fiasko nøyaktig. På grunn av høyere risiko for tidlig AVF-svikt er det tvilsomt å tilby denne typen tilgang hos diabetikere, ugunstig arterie-/venediameter og eldre mennesker. For å utføre hemodialyse er vaskulær tilgang nødvendig å sikre tilstrekkelig blodstrøm. Slik tilgang oppnås oftest ved å skape den vaskulære forbindelsen mellom en arterie og en vene på overekstremiteten. Nyere data fra europeiske og nasjonale registre indikerer tydelig en enorm økning av dialysepasienter over 65 år. Hos eldre pasienter med mange komorbiditeter og begrenset prediktiv overlevelse bør avgjørelsen om å starte dialyse, når og hvordan være forsiktig. Når du velger vaskulær tilgang, må fistel ikke-modningsproblem tas i betraktning. Den vellykkede etableringen av en permanent vaskulær tilgang avhenger av karhelse, pasientegenskaper og muligens genetiske faktorer. Hos pasienter med nyresykdom i sluttstadiet aktiveres sirkulerende monocytter og proinflammatoriske monocytter utvides. Nyere data indikerer at uremiske forhold driver monocytter til å differensiere og samhandle med arterieveggen som fremmer aterosklerose. Denne interaksjonen kan studeres i laboratoriet ved å teste den inflammatoriske aktiviteten til THP-1-monocytter og ved å sjekke proaterosklerotiske og forkalkningsmarkører i arterieprøven (tatt under AVF-oppretting).

Forskningshypotese: monocytter aktivering og fremgang av vaskulære lesjoner påvirker prosessen med remodellering (modning) av arteriovenøs fistel, bestemmer dens brukbarhet (funksjonalitet). Etterforskerne antar også at en økning i kollageninnholdet i vaskulær media (medial fibrose) preoperativt vil svekke vaskulær dilatasjon og dermed begrense den postoperative økningen i arteriovenøs fisteldiameter, blodstrøm og til slutt AVF-modning.

Den andre arbeidshypotesen: den metriske alderen til pasienter med milde til moderate vaskulære lesjoner er ikke begrensende faktor i AVF-suksessrate og modning.

Hovedmålet med studien er vurdering av endringer i karene og monocyttaktivering og dens innvirkning på evnen til å lage AVF og dens brukbarhet for hemodialyse. Sekundært mål med denne studien er å utføre forbedrede vurderinger av arteriell helse preoperativt og korrelere disse målingene med vaskulære lesjoner. Undersøkerne har til hensikt å utføre preoperativ vaskulær kartlegging, strømningsmediert dilatasjon (FMD) og vurdere endotelfunksjon. Disse ikke-invasive målingene vil gi et mer nøyaktig bilde av den generelle vaskulære helsen før AVF-dannelse med den ultimate intensjon om å informere klinikeren om sannsynligheten for suksess eller fiasko.

Arbeidsplan

Deltakerne vil bli gjenstand for en grundig evaluering av den morfologiske og funksjonelle tilstanden til kar i øvre lemmer ved hjelp av teknikkene presentert i studiens metodikk. Studieplanen forutsetter rekruttering av pasienter, som vil få sine kar i de øvre lemmer utført i dybden. Deretter vil opprettelsen av den vaskulære tilgangen - arteriovenøs fistel for dialyse, bli utført. Arterielle og venøse prøver vil bli tatt prøver under arteriovenøs fistelkirurgi. Dens modning vil bli evaluert på en konvensjonell måte (funksjonell fistel som tillater levering av adekvat dialysedose) samt ved å bruke kriterier nevnt i publikasjonene.

Studiedesign Prospektiv studie med rekruttering av påfølgende ca. 30 pasienter med kronisk nyresykdom stadium 4 eller 5, som vil bli henvist for vaskulær tilgang for hemodialyse.

Inkludering: (1) i alderen >18 år, (2) har kronisk nyresykdom med estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2 , (3) Gjennomgår AVF-oppretting med venøs ende-til-arteriell sideanastomose i overekstremiteten.

Eksklusjon: (1) Hjertesvikt av New York Heart Association funksjonsklasse III eller IV, og (2) Episode av kardio- eller cerebrovaskulær hendelse eller mottak av intervensjonsbehandling innen 3 måneder før screening. Behovet for enhver intervensjonsprosedyre (kirurgi eller angioplastikk) for å korrigere en okklusiv eller funksjonsfeil fistel.

Etter å ha innhentet et informert samtykke til å delta i studien vil hver deltaker bli testet med følgende tiltak.

Studietiltak

Demografiske og kliniske karakteristika vil bli samlet inn under intervju (familielevetid, sykehusinnleggelser, historie med venekanylering) og basert på medisinske journaler (hjertehendelser inkludert angiografiske studier, kreft, diabetes, perifere arteriesykdommer, demens og andre komorbiditeter. Fysisk undersøkelse fokuserte på hjertefunksjon (blodtrykk i to posisjoner, hjertefrekvens, overbelastning i auskultasjon og brystkasse samt vaskulær anatomiundersøkelse med Allen-test (patency of palmar arch), pulstilstedeværelse, vener åpenhet med og uten stase.

Bildestudier

Ultralydtilstanden til karet vil bli evaluert før AVF-oppretting (overarmsstrøm, diameter på arterier og vener, mulig stenose osv.) og i oppfølgingsperioden (dag 1, 14, 30). I utvalgte tilfeller (historie om tidligere subclavia vene kateterisering, kollateral sirkulasjon utviklet) vil det bli utført venografi.

Histomorfologi og immunomorfologi av karene

Arterielle og venøse prøver vil bli farget. Følgende markører vil bli brukt for immunomorfologisk vurdering. Pro-aterosklerotiske molekyler (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) uttrykk i arterie og vene (1-2 mm snitt tatt under operasjonen) som gjennomgår umiddelbar frysing. Massons trikrom-farging av prøver vil bli brukt til å kvantifisere medial fibrose (kollagen) både arterien og venen.

Helblodsparametere for sirkulerende molekyler/celler

Blodprøver vil bli tatt ved rutinekontroll, eller før rutinedialyse hos HD-pasienter (henvist til AVF-plassering). Prøver vil bli samlet inn og lagret før AVF. Følgende vaskulære biomarkører vil bli vurdert ved hjelp av enzymkoblede immunosorbentanalyser: ADMA og sICAM1, sVCAM1. For HO-1-genpolymorfisme vil det bli tatt genotyping av blodprøver. Det vil bli evaluert ved sanntids PCR (frosne DNA-prøver).

Leukocytisk RNA, serum og isolering av primære humane monocytter

Blodprøver for RNA- og serumisolasjon vil bli innhentet fra ESRD/HD-pasienter. Blodprøver for leukocytisk RNA-isolering vil bli trukket inn i Tempus Blood RNA Tubes (Life Technologies). Totalt RNA isoleres med Tempus Spin RNA-isolasjonssett i henhold til produsentens instruksjoner (Life Technologies). Transkripsjoner av gener relatert til forkalkning (osteopontin, osteokalcin, RunX2), inflammasjon (TNFa, IL6) og åreforkalkning (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) prosesser vil bli vurdert.

Adhesjons- og transmigrasjonsanalyser

En annen in vitro-test er designet for adhesjon/invasjon av THP-1-monocytter. Det vil teste aggressive egenskaper av monocytter infiltrasjon endotel. Adhesjon av THP-1-monocytter til endoteliale HUVEC-monolag og alle transmigrasjonsanalyser vil bli utført.

Vaskulære funksjonstester

En rekke tiltak er tilgjengelige for å vurdere vaskulær funksjon (og forutsi kardiovaskulær risiko), slik som strømningsmediert dilatasjon (FMD) eller toppblodstrøm (PBF) av brachialisarterien. FMD gir en vurdering av makrovaskulær endotelcellefunksjon. Sunt endotel frigjør en potent vasodilator (nitrogenoksid, NO) som respons på iskemisk stress som mansjettokklusjon av brachialisarterien. FMD er et mål på endringen i arteria brachialis diameter som respons på mansjettokklusjon og påfølgende NO-frigjøring. Mens FMD gjenspeiler evnen til en stor arterie til å vasodilatere, representerer den påfølgende endringen i blodstrømmen som følger helsen til de perifere motstandskarene eller mikrovaskulær funksjon.

Ovennevnte vaskulære tester vil bli utført for å vurdere endotelial dysfunksjon. Den absolutte økningen i diameter etter iskemi (BAD, brachialis arteriediameter), toppblodstrøm (PBF) og strømningsmediert dilatasjon (FMD) vil bli utført på begge armer på dag 0 (før AVF-oppretting), og deretter på dag 1, 14-28 (motsatt AVF-arm). Målingen vil bli utført i henhold til publisert standardprotokoll for MKS-måling ved bruk av Aloka alpha 7 USG-enhet med lineær Doppler-probe.

Rutinemessige laboratorieparametre samlet ved baseline og under oppfølging (14-28, 56-60, 90 dager): Komplette blodtellinger med fokus på nøytrofil-lymfocytt-ratio (NLR), fosfor, kalsium, PTH, C-reaktivt protein (CRP) ), ureasyre, lipider (kolesterolfraksjoner, triglyserider).

Statistisk analyse

Alle deltakerdata fra rekruttering og oppfølging vil bli samlet inn i spesialdesignet dataprogram. Det primære resultatet av denne studien er AVF-suksess (patent og moden) 8 og 14 uker etter opprettelse. Baseline pasientkarakteristikker inkludert alder, kjønn og komorbiditeter vil bli sammenlignet mellom pasientene med vellykket AVF og de med mislykket AVF. Kategoriske variabler vil bli presentert etter frekvens (prosent) og sammenligninger vil bli gjort via Chi-square eller Fisher's Exact-testen. Underliggende fordelinger av kontinuerlige variabler vil bli testet for normalitet ved hjelp av Shapiro-Wilk-testen og deretter analysert med passende tester. Alle analyser vil bli utført av eksternt statistisk laboratorium med høye referanser. Den faglige statistiske ekspertisen er planlagt (PREST laboratorium ved Mathematical Institute i Wroclaw) med bruk av R-pakke og STATISTICA 10 programvare.