A monociták adhéziója és a vaszkuláris léziók szerepe a vaszkuláris hozzáférés sikerében vagy kudarcában urémiás betegeknél (ROMAVAS)

Kutatási projekt céljai

Progresszív krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a végleges kezelés a vesepótló kezelés. Az egyik módszer a hemodialízis, amelyet gyakran választanak 65 év feletti betegeknél. életkorának. Számos klinikai gyakorlati irányelv javasolja az arteriovenosus fistulát (AVF) a centrális vénás katéter vagy az arteriovenosus graft helyett, mint a fenntartó hemodialízis (HD) terápia előnyben részesített elérhetőségét. Annak ellenére, hogy igyekeztek javítani az AVF elhelyezését mind a hemodialízises esetek, mind az elterjedt populációban, sok beteg továbbra is centrális vénás katéteren keresztül folytatja a dialízist, ami nagyobb fertőzési, társbetegségek és mortalitási kockázatnak teszi ki őket, mint a HD AVF használata. Ezen túlmenően az AVF elsődleges meghibásodási aránya 20-50%-ban magas a publikált sorozatokban, ami megerősíti, hogy az ultrahang nem tudja kellőképpen tájékoztatni a klinikust a siker vagy kudarc pontos előrejelzéséhez. A korai AVF-elégtelenség nagyobb kockázata miatt az ilyen típusú hozzáférés megkérdőjelezhető cukorbetegeknél, kedvezőtlen artéria/véna átmérőjű és időseknél. A hemodialízis elvégzéséhez érrendszeri hozzáférést kell biztosítani a megfelelő véráramlás biztosítására. Az ilyen hozzáférést leggyakrabban az artéria és a felső végtag vénája közötti érrendszeri kapcsolat létrehozásával lehet elérni. Az európai és nemzeti nyilvántartásokból származó friss adatok egyértelműen azt mutatják, hogy a 65 év feletti, incidens dializált betegek száma jelentősen megnőtt. Idősebb betegeknél, akiknek számos társbetegségük van, és a túlélési arány korlátozott, óvatosnak kell lenni annak eldöntésében, hogy elkezdjék-e a dialízist, mikor és hogyan. A vascularis hozzáférési fisztula kiválasztásakor figyelembe kell venni a nem érési problémát. A tartós vaszkuláris hozzáférés sikeres létrehozása az ér egészségi állapotától, a páciens jellemzőitől és esetleg genetikai tényezőktől függ. A végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél a keringő monociták aktiválódnak, és a proinflammatorikus monociták megnövekednek. A legújabb adatok azt mutatják, hogy az urémiás állapotok arra késztetik a monocitákat, hogy differenciálódjanak, és kölcsönhatásba lépjenek az artéria falával, elősegítve az érelmeszesedést. Ez a kölcsönhatás laboratóriumban vizsgálható a THP-1 monociták gyulladásos aktivitásának tesztelésével, valamint a proatheroscleroticus és meszesedési markerek ellenőrzésével az artériás mintában (AVF létrehozása során).

Kutatási hipotézis: a monociták aktivációja és a vaszkuláris elváltozások előrehaladása befolyásolja az arteriovenosus fistula átalakulási (érési) folyamatát, meghatározza annak használhatóságát (funkcionalitását). A kutatók azt is feltételezik, hogy a vaszkuláris közeg kollagéntartalmának növekedése (mediális fibrózis) a műtét előtt rontja az értágulást, és ezáltal korlátozza az arteriovenosus fistula átmérőjének, a véráramlásnak és végül az AVF érésének posztoperatív növekedését.

Második munkahipotézis: az enyhe vagy közepesen súlyos érelváltozásban szenvedő betegek metrikus életkora nem korlátozza az AVF sikerességi arányát és érését.

A vizsgálat fő célja az erekben és a monocita aktivációban bekövetkezett változások, valamint az AVF-képző képességre és hemodialízisben való használhatóságára gyakorolt ​​hatásának felmérése. A tanulmány másodlagos célja az artériás egészségi állapot fokozott értékelése a műtét előtt, és ezeknek a méréseknek a korrelációja a vaszkuláris elváltozásokkal. A kutatók a műtét előtti vaszkuláris feltérképezést, az áramlásközvetített dilatációt (FMD) és az endothel funkciót kívánják felmérni. Ezek a nem invazív mérések pontosabb képet adnak az általános érrendszeri egészségről az AVF kialakulása előtt azzal a végső szándékkal, hogy tájékoztassák a klinikust a siker vagy kudarc valószínűségéről.

Munkaterv

A résztvevők alanyai alapos értékelésnek vetik alá a felső végtagi erek morfológiai és funkcionális állapotát a vizsgálat módszertanában bemutatott technikákkal. A vizsgálati terv olyan betegek toborzását irányozza elő, akiknél a felső végtagok ereit mélyrehatóan megvizsgálják. Ezután a vaszkuláris hozzáférést - arteriovenosus fistulát kell létrehozni a dialízishez. Az arteriovenosus fisztula műtét során artériás és vénás mintákat vesznek. Érését hagyományos módon (a megfelelő dialízis dózis bejuttatását lehetővé tevő funkcionális sipoly) és a publikációkban említett kritériumok alapján értékeljük.

A vizsgálat felépítése Prospektív vizsgálat körülbelül 30 egymást követő, 4. vagy 5. stádiumú krónikus vesebetegségben szenvedő beteg felvételével, akiket hemodialízisre utalnak az érrendszeri hozzáférés megteremtésére.

Beszámítás: (1) 18 év feletti, (2) krónikus vesebetegsége van, becsült glomeruláris filtrációs rátával (eGFR) <20 ml/perc/1,73 m2 , (3) AVF kialakítás alatt áll, vénás end-to-arterialis oldalanasztomózissal a felső végtagon.

Kizárás: (1) A New York Heart Association III. vagy IV. funkcionális osztályába tartozó szívelégtelenség, és (2) Cardio- vagy cerebrovascularis esemény epizódja, vagy intervenciós kezelésben részesült a szűrést megelőző 3 hónapon belül. Bármilyen beavatkozási eljárás (műtét vagy angioplasztika) szükségessége az elzáródó vagy rosszul működő fisztula korrigálására.

Miután megkapta a tájékozott beleegyezését a vizsgálatban való részvételhez, minden résztvevőt tesztelni kell a következő intézkedésekkel.

Tanulmányi intézkedések

A demográfiai és klinikai jellemzőket az interjú során gyűjtik (családi élettartam, kórházi kezelések, vénás kanülozás anamnézisében) és az orvosi feljegyzések alapján (szívesemények, beleértve az angiográfiás vizsgálatokat, rák, cukorbetegség, perifériás artériás betegségek, demencia és egyéb társbetegségek). A fizikális vizsgálat a szívműködésre összpontosított (vérnyomás két pozícióban, pulzusszám, torlódás a hallásban és mellkasban, valamint vaszkuláris anatómiai vizsgálat Allen teszttel (tenyérív átjárhatósága), pulzus jelenléte, vénák átjárhatósága sztázissal és anélkül.

Képalkotó vizsgálatok

Az ér ultrahangos állapotát az AVF létrehozása előtt (felkar áramlása, artériák és vénák átmérője, lehetséges szűkület stb.) és a követési időszakban (1., 14., 30. nap) értékeljük. Kiválasztott esetekben (korábbi szubklavia véna katéterezés előzményei, kollaterális keringés kialakulása) venográfiát végeznek.

Az erek hisztomorfológiája és immunmorfológiája

Az artériás és vénás minták festésre kerülnek. Az immunmorfológiai értékeléshez a következő markereket használjuk. Pro-atherosclerotikus molekulák (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) expressziója az artériában és a vénában (1-2 mm-es metszet a műtét során), amelyek azonnal lefagynak. A minták Masson-féle trikróm festését fogják használni a mediális fibrózis (kollagén) számszerűsítésére mind az artériában, mind a vénában.

A keringő molekulák/sejtek teljes vér paraméterei

Vérmintákat vesznek a rutin kontroll során, vagy a rutin dialízis kezelés előtt HD-betegeknél (az AVF elhelyezésére hivatkozva). A mintákat az AVF előtt gyűjtik és tárolják. A következő vaszkuláris biomarkereket enzimhez kötött immunszorbens vizsgálatokkal értékeljük: ADMA és sICAM1, sVCAM1. A HO-1 génpolimorfizmus genotipizálásához vérmintát veszünk. Valós idejű PCR-rel (fagyasztott DNS-minták) fogják értékelni.

Leukocita RNS, szérum és az elsődleges humán monociták izolálása

Vérmintákat vesznek az RNS és a szérum izolálása céljából az ESRD/HD betegektől. A leukocita RNS izolálására szolgáló vérmintákat Tempus Blood RNA Tubes (Life Technologies) csőbe veszik. A teljes RNS-t Tempus Spin RNA Isolation Kits-tel izoláljuk a gyártó utasításai szerint (Life Technologies). A meszesedési (osteopontin, osteokalcin, RunX2), gyulladásos (TNFa, IL6) és érelmeszesedési (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) folyamatokkal kapcsolatos gének átiratait értékeljük.

Adhéziós és transzmigrációs vizsgálatok

Egy másik in vitro tesztet a THP-1 monociták adhéziójára/inváziójára terveztek. Megvizsgálja a monociták infiltrációs endotéliumának agresszív tulajdonságait. El kell végezni a THP-1 monociták adhézióját az endoteliális HUVEC egyrétegű rétegekhez és minden transzmigrációs vizsgálatot.

Érrendszeri funkcionális vizsgálatok

Számos intézkedés áll rendelkezésre a vaszkuláris funkció értékelésére (és a kardiovaszkuláris kockázat előrejelzésére), mint például az áramlás által közvetített tágulás (FMD) vagy a brachialis artéria maximális véráramlása (PBF). Az FMD a makrovaszkuláris endothelsejtek működésének értékelését teszi lehetővé. Az egészséges endotélium hatásos értágítót (nitrogén-oxid, NO) szabadít fel az ischaemiás stresszre, például a brachialis artéria mandzsetta elzáródására válaszul. Az FMD a brachialis artéria átmérőjének változásának mértéke a mandzsetta elzáródása és az azt követő NO felszabadulás hatására. Míg az FMD egy nagy artéria értágító képességét tükrözi, a véráramlás ezt követő változása a perifériás rezisztenciaerek egészségét vagy a mikrovaszkuláris funkciót jelzi.

A fent említett érvizsgálatokat az endothel diszfunkció értékelésére végezzük. Az ischaemia (BAD, brachialis artéria átmérő), csúcsvéráramlás (PBF) és flow-mediált dilatáció (FMD) utáni abszolút átmérőnövekedés mindkét karon a 0. napon (AVF létrehozása előtt), majd az 1. napon történik. 14-28 (az AVF karral szemben). A mérés az FMD mérésére kiadott szabványos protokoll szerint történik, Aloka alpha 7 USG készülékkel Doppler lineáris szondával.

A kiinduláskor és az utánkövetés során gyűjtött rutin laboratóriumi paraméterek (14-28, 56-60, 90 nap): Teljes vérkép, a neutrofil-limfocita arányra (NLR), foszforra, kalciumra, PTH-ra, C-reaktív proteinre (CRP) összpontosítva. ), karbamidsav, lipidek (koleszterinfrakciók, trigliceridek).

Statisztikai analízis

A toborzásból és a nyomon követésből származó összes résztvevő adatot egy speciális számítógépes programban gyűjtjük össze. Ennek a tanulmánynak az elsődleges eredménye az AVF sikere (szabadalmazott és érett) a létrehozás után 8 és 14 héttel. A betegek kiindulási jellemzőit, beleértve az életkort, a nemet és a társbetegségeket, összehasonlítják a sikeres AVF-ben és a sikertelen AVF-ben szenvedő betegek között. A kategorikus változókat gyakoriság (százalék) szerint mutatjuk be, és az összehasonlításokat a Khi-négyzet vagy a Fisher-féle pontos teszt segítségével végezzük. A folytonos változók mögöttes eloszlását a Shapiro-Wilk teszttel teszteljük a normalitás szempontjából, majd megfelelő tesztekkel elemezzük. Valamennyi elemzést magas referenciákkal rendelkező külső statisztikai laboratórium végzi. A szakmai statisztikai szakértelmet (PREST laboratórium a wroclawi Matematikai Intézetben) R csomag és STATISTICA 10 szoftver felhasználásával tervezzük.