Rôle de l'adhésion des monocytes et des lésions vasculaires dans le succès ou l'échec de l'accès vasculaire chez les patients urémiques (ROMAVAS)

Objectifs du projet de recherche

Pour les patients atteints d'insuffisance rénale chronique progressive, le traitement définitif est une thérapie de remplacement rénal. L'une des méthodes est l'hémodialyse, qui est fréquemment choisie chez les patients de plus de 65 ans. de l'âge. Plusieurs directives de pratique clinique recommandent une fistule artério-veineuse (FAV), plutôt qu'un cathéter veineux central ou une greffe artério-veineuse, comme accès privilégié pour le traitement d'hémodialyse (HD) d'entretien. Malgré les efforts pour améliorer le placement de la FAV à la fois dans l'incident d'hémodialyse et dans la population prévalente, de nombreux patients continuent la dialyse via un cathéter veineux central, les exposant à des risques plus élevés d'infection, de comorbidité et de mortalité par rapport à l'utilisation d'une FAV pour HD. De plus, les taux d'échec primaire de la FAV seraient aussi élevés dans 20 à 50 % des séries publiées confirmant que l'échographie ne peut pas suffisamment informer le clinicien pour prédire avec précision le succès ou l'échec. En raison du risque plus élevé d'échec précoce de la FAV, l'offre de ce type d'accès est discutable chez les diabétiques, les artères/veines de diamètre défavorable et les personnes âgées. Pour effectuer une hémodialyse, un accès vasculaire assurant un flux sanguin adéquat est nécessaire. Cet accès est le plus souvent obtenu par la création de la connexion vasculaire entre une artère et une veine du membre supérieur. Les données récentes des registres européens et nationaux indiquent clairement une augmentation considérable du nombre de patients dialysés incidents au-dessus de 65 ans. Chez les patients âgés présentant de nombreuses comorbidités et une survie prédictive limitée, la décision de commencer ou non la dialyse doit être prudente quand et comment. Lors du choix d'un accès vasculaire, le problème de non-maturation de la fistule doit être pris en compte. La création réussie d'un accès vasculaire permanent dépend de la santé des vaisseaux, des caractéristiques du patient et éventuellement de facteurs génétiques. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale terminale, les monocytes circulants sont activés et les monocytes pro-inflammatoires sont développés. Des données récentes indiquent que les conditions urémiques poussent les monocytes à se différencier et à interagir avec la paroi artérielle favorisant l'athérosclérose. Cette interaction peut être étudiée au laboratoire en testant l'activité inflammatoire des monocytes THP-1 et en contrôlant les marqueurs pro-athérosclérotiques et de calcification dans l'échantillon d'artère (prélevé lors de la création de la FAV).

Hypothèse de recherche : l'activation des monocytes et l'avancement des lésions vasculaires affectent le processus de remodelage (maturation) de la fistule artério-veineuse, détermine sa facilité d'utilisation (fonctionnalité). Les enquêteurs émettent également l'hypothèse qu'une augmentation du contenu en collagène de la média vasculaire (fibrose médiale) en préopératoire altérerait la dilatation vasculaire et limiterait ainsi l'augmentation postopératoire du diamètre de la fistule artério-veineuse, du flux sanguin et enfin de la maturation de la FAV.

Deuxième hypothèse de travail : l'âge métrique du patient présentant des lésions vasculaires légères à modérées n'est pas un facteur limitant du taux de réussite et de la maturation de la FAV.

L'objectif principal de l'étude est l'évaluation des changements dans les vaisseaux et l'activation des monocytes et son impact sur la capacité à créer une FAV et son utilité pour l'hémodialyse. L'objectif secondaire de cette étude est d'effectuer des évaluations améliorées de la santé artérielle en préopératoire et de corréler ces mesures avec les lésions vasculaires. Les chercheurs ont l'intention d'effectuer une cartographie vasculaire préopératoire, une dilatation médiée par le flux (FMD) et d'évaluer la fonction endothéliale. Ces mesures non invasives fourniront une image plus précise de la santé vasculaire globale avant la formation de la FAV avec l'intention ultime d'informer le clinicien quant à la probabilité de succès ou d'échec.

Plan de travail

Les participants feront l'objet d'une évaluation approfondie de l'état morphologique et fonctionnel des vaisseaux du membre supérieur par les techniques présentées dans la méthodologie de l'étude. Le plan d'étude prévoit le recrutement de patients, dont les vaisseaux des membres supérieurs feront l'objet d'une évaluation approfondie. Ensuite, la création de l'accès vasculaire - fistule artério-veineuse pour la dialyse, sera réalisée. Des spécimens artériels et veineux seront prélevés lors de la chirurgie de la fistule artério-veineuse. Sa maturation sera évaluée de manière conventionnelle (fistule fonctionnelle permettant de délivrer une dose de dialyse adéquate) ainsi qu'à l'aide de critères mentionnés dans les publications.

Conception de l'étude Étude prospective avec recrutement d'environ 30 patients consécutifs atteints d'insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5, qui seront référés pour la création d'un accès vasculaire pour hémodialyse.

Inclusion : (1) Âgé de plus de 18 ans, (2) A une maladie rénale chronique avec un taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR) < 20 mL/min/1,73 m2 , (3) Est en cours de création de FAV avec anastomose veineuse bout-à-côté artériel dans le membre supérieur.

Exclusion : (1) Insuffisance cardiaque de classe fonctionnelle III ou IV de la New York Heart Association, et (2) Épisode d'événement cardio- ou cérébrovasculaire ou traitement d'intervention dans les 3 mois précédant le dépistage. La nécessité de toute procédure interventionnelle (chirurgie ou angioplastie) pour corriger une fistule occlusive ou dysfonctionnelle.

Après avoir obtenu un consentement éclairé pour participer à l'étude, chaque participant sera testé avec les mesures suivies.

Mesures d'étude

Les caractéristiques démographiques et cliniques seront recueillies lors de l'entretien (longévité de la famille, hospitalisations, antécédents de canulation veineuse) et sur la base des dossiers médicaux (événements cardiaques, y compris les études angiographiques, cancer, diabète, maladies artérielles périphériques, démence et autres comorbidités. Examen physique axé sur la fonction cardiaque (pression artérielle en deux positions, fréquence cardiaque, encombrement à l'auscultation et au thorax ainsi qu'examen d'anatomie vasculaire avec test d'Allen (perméabilité de l'arcade palmaire), présence du pouls, perméabilité des veines avec et sans stase.

Études d'imagerie

L'état échographique du vaisseau sera évalué avant la création de la FAV (flux des bras supérieurs, diamètre des artères et des veines, sténose possible, etc.) et pendant la période de suivi (jours 1, 14, 30). Dans certains cas (antécédents de cathétérisme de la veine sous-clavière, circulation collatérale développée), une phlébographie sera réalisée.

Histomorphologie et immunomorphologie des vaisseaux

Les échantillons artériels et veineux seront colorés. Les marqueurs suivants seront utilisés pour l'évaluation immunomorphologique. Expression de molécules pro-athérosclérotiques (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) dans l'artère et la veine (section de 1-2 mm prise pendant la chirurgie) qui subissent une congélation immédiate. La coloration au trichrome de Masson des échantillons sera utilisée pour quantifier la fibrose médiale (collagène) à la fois de l'artère et de la veine.

Paramètres du sang total pour les molécules/cellules en circulation

Des échantillons de sang seront prélevés lors du contrôle de routine ou avant la séance de dialyse de routine chez les patients HD (référés pour le placement de la FAV). Des échantillons seront prélevés et stockés avant l'AVF. Les biomarqueurs vasculaires suivants seront évalués par des dosages immuno-enzymatiques : ADMA et sICAM1, sVCAM1. Pour le génotypage du polymorphisme du gène HO-1, des échantillons de sang seront prélevés. Il sera évalué par PCR en temps réel (échantillons d'ADN congelés).

ARN leucocytaire, sérum et isolement de monocytes humains primaires

Des échantillons de sang pour l'isolement de l'ARN et du sérum seront obtenus à partir de patients atteints d'ESRD/HD. Les échantillons de sang destinés à l'isolement de l'ARN leucocytaire seront prélevés dans des tubes Tempus Blood RNA (Life Technologies). L'ARN total est isolé avec les kits d'isolement d'ARN Tempus Spin conformément aux instructions du fabricant (Life Technologies). Les transcriptions des gènes liés aux processus de calcification (ostéopontine, ostéokalcine, RunX2), d'inflammation (TNFa, IL6) et d'athérosclérose (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) seront évaluées.

Essais d'adhésion et de transmigration

Un autre test in vitro est conçu pour l'adhésion/invasion des monocytes THP-1. Il permettra de tester les propriétés agressives des monocytes d'infiltration de l'endothélium. L'adhésion des monocytes THP-1 aux monocouches endothéliales HUVEC et tous les tests de transmigration seront effectués.

Tests fonctionnels vasculaires

Un certain nombre de mesures sont disponibles pour évaluer la fonction vasculaire (et prédire le risque cardiovasculaire) telles que la dilatation médiée par le flux (FMD) ou le débit sanguin de pointe (PBF) de l'artère brachiale. La FMD fournit une évaluation de la fonction des cellules endothéliales macrovasculaires. L'endothélium sain libère un puissant vasodilatateur (oxyde nitrique, NO) en réponse à un stress ischémique tel que l'occlusion de la coiffe de l'artère brachiale. La FMD est une mesure de la variation du diamètre de l'artère brachiale en réponse à l'occlusion du brassard et à la libération ultérieure de NO. Alors que la fièvre aphteuse reflète la capacité d'une grande artère à se vasodilater, le changement ultérieur du flux sanguin qui s'ensuit représente la santé des vaisseaux de résistance périphériques ou de la fonction microvasculaire.

Les tests vasculaires mentionnés ci-dessus seront effectués pour évaluer le dysfonctionnement endothélial. L'augmentation absolue du diamètre après ischémie (BAD, diamètre de l'artère brachiale), du débit sanguin de pointe (PBF) et de la dilatation médiée par le flux (FMD) sera effectuée sur les deux bras au jour 0 (avant la création de la FAV), puis au jour 1, 14-28 (en face du bras FAV). La mesure sera effectuée conformément au protocole standard publié pour la mesure de la fièvre aphteuse à l'aide d'un appareil Aloka alpha 7 USG avec sonde linéaire Doppler.

Paramètres de laboratoire de routine recueillis au départ et pendant le suivi (14-28, 56-60, 90 jours) : Numération sanguine complète en mettant l'accent sur le rapport neutrophiles-lymphocytes (NLR), le phosphore, le calcium, la PTH, la protéine C-réactive (CRP ), urée acide, lipides (fractions cholestérol, triglycérides).

analyses statistiques

Toutes les données des participants issues du recrutement et du suivi seront collectées dans un programme informatique spécialement conçu. Le résultat principal de cette étude est le succès de la FAV (brevet et mature) à 8 et 14 semaines après la création. Les caractéristiques de base des patients, y compris l'âge, le sexe et les comorbidités, seront comparées entre les patients dont la FAV a réussi et ceux dont la FAV n'a pas réussi. Les variables catégorielles seront présentées par fréquence (pourcentage) et les comparaisons seront faites via le test du chi carré ou le test exact de Fisher. Les distributions sous-jacentes des variables continues seront testées pour la normalité à l'aide du test de Shapiro-Wilk, puis analysées avec des tests appropriés. Toutes les analyses seront effectuées par un laboratoire statistique externe avec des références élevées. L'expertise statistique professionnelle est prévue (laboratoire PREST à l'Institut Mathématique de Wroclaw) avec utilisation du package R et du logiciel STATISTICA 10.