Rolle der Monozytenadhäsion und Gefäßläsionen für den Erfolg oder Misserfolg des Gefäßzugangs bei urämischen Patienten (ROMAVAS)

Ziele des Forschungsprojekts

Für Patienten mit fortschreitender chronischer Nierenerkrankung ist die endgültige Behandlung eine Nierenersatztherapie. Eine der Methoden ist die Hämodialyse, die häufig bei Patienten über 65 Jahren gewählt wird. volljährig. Mehrere Richtlinien für die klinische Praxis empfehlen eine arteriovenöse Fistel (AVF) anstelle eines zentralen Venenkatheters oder eines arteriovenösen Transplantats als bevorzugten Zugang für die Erhaltungstherapie mit Hämodialyse (HD). Trotz der Bemühungen, die Platzierung der AVF sowohl bei Hämodialysepatienten als auch bei der vorherrschenden Bevölkerung zu verbessern, setzen viele Patienten die Dialyse über einen zentralen Venenkatheter fort, wodurch sie im Vergleich zur Verwendung einer AVF bei der Huntington-Krankheit einem höheren Infektions-, Komorbiditäts- und Mortalitätsrisiko ausgesetzt sind. Darüber hinaus liegen Berichten zufolge die AVF-Primärausfallraten in veröffentlichten Studien bei 20–50 %, was bestätigt, dass der Ultraschall den Arzt nicht ausreichend informieren kann, um Erfolg oder Misserfolg genau vorherzusagen. Aufgrund des höheren Risikos eines frühen AVF-Versagens ist die Bereitstellung dieser Zugangsart für Diabetiker, Menschen mit ungünstigem Arterien-/Venendurchmesser und ältere Menschen fraglich. Zur Durchführung einer Hämodialyse ist ein Gefäßzugang erforderlich, der einen ausreichenden Blutfluss gewährleistet. Ein solcher Zugang wird am häufigsten durch die Schaffung einer Gefäßverbindung zwischen einer Arterie und einer Vene an der oberen Extremität erreicht. Aktuelle Daten aus europäischen und nationalen Registern zeigen eindeutig einen enormen Anstieg von Dialysepatienten über 65 Jahren. Bei älteren Patienten mit vielen Komorbiditäten und eingeschränkter prädiktiver Überlebensrate sollte die Entscheidung, ob, wann und wie mit der Dialyse begonnen wird, vorsichtig sein. Bei der Wahl der Gefäßzugangsfistel muss das Problem der Nichtreifung berücksichtigt werden. Die erfolgreiche Schaffung eines dauerhaften Gefäßzugangs hängt von der Gefäßgesundheit, den Merkmalen des Patienten und möglicherweise genetischen Faktoren ab. Bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium werden zirkulierende Monozyten aktiviert und proinflammatorische Monozyten vermehrt. Aktuelle Daten deuten darauf hin, dass urämische Erkrankungen Monozyten dazu veranlassen, sich zu differenzieren und mit der Arterienwand zu interagieren, was zu Arteriosklerose führt. Diese Wechselwirkung kann im Labor untersucht werden, indem die Entzündungsaktivität von THP-1-Monozyten getestet und proatherosklerotische und Verkalkungsmarker in der Arterienprobe (entnommen während der AVF-Erstellung) überprüft werden.

Forschungshypothese: Die Aktivierung von Monozyten und das Fortschreiten von Gefäßläsionen beeinflussen den Prozess der Umgestaltung (Reifung) der arteriovenösen Fistel und bestimmen deren Verwendbarkeit (Funktionalität). Die Forscher gehen auch davon aus, dass eine Erhöhung des Kollagengehalts der Gefäßmedien (mediale Fibrose) präoperativ die Gefäßdilatation beeinträchtigen und dadurch die postoperative Vergrößerung des arteriovenösen Fisteldurchmessers, des Blutflusses und schließlich der AVF-Reifung begrenzen würde.

Arbeitshypothese: Das metrische Alter des Patienten mit leichten bis mittelschweren Gefäßläsionen ist kein limitierender Faktor für die AVF-Erfolgsrate und -Reifung.

Das Hauptziel der Studie ist die Beurteilung von Veränderungen in den Gefäßen und der Monozytenaktivierung sowie deren Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Bildung von AVF und deren Verwendbarkeit für die Hämodialyse. Das sekundäre Ziel dieser Studie besteht darin, präoperativ verbesserte Beurteilungen der arteriellen Gesundheit durchzuführen und diese Messungen mit Gefäßläsionen zu korrelieren. Die Forscher beabsichtigen, eine präoperative Gefäßkartierung und eine flussvermittelte Dilatation (FMD) durchzuführen und die Endothelfunktion zu beurteilen. Diese nicht-invasiven Messungen liefern ein genaueres Bild der allgemeinen Gefäßgesundheit vor der AVF-Bildung, mit der letztendlichen Absicht, den Arzt über die Wahrscheinlichkeit von Erfolg oder Misserfolg zu informieren.

Arbeitsplan

Die Teilnehmer werden Gegenstand einer gründlichen Bewertung des morphologischen und funktionellen Zustands der Gefäße der oberen Extremitäten anhand der in der Methodik der Studie vorgestellten Techniken. Der Studienplan sieht die Rekrutierung von Patienten vor, deren Gefäße in den oberen Extremitäten einer eingehenden Untersuchung unterzogen werden. Anschließend wird der Gefäßzugang – eine arteriovenöse Fistel für die Dialyse – angelegt. Bei arteriovenösen Fisteloperationen werden arterielle und venöse Proben entnommen. Seine Reifung wird auf herkömmliche Weise (funktionelle Fistel, die die Abgabe einer angemessenen Dialysedosis ermöglicht) sowie anhand der in den Veröffentlichungen genannten Kriterien bewertet.

Studiendesign Prospektive Studie mit Rekrutierung von aufeinanderfolgenden etwa 30 Patienten mit chronischer Nierenerkrankung im Stadium 4 oder 5, die zur Schaffung eines Gefäßzugangs für die Hämodialyse überwiesen werden.

Einschluss: (1) Alter > 18 Jahre, (2) Hat eine chronische Nierenerkrankung mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2, (3) Wird einer AVF-Erstellung mit venöser End-zu-Arterien-Seitenanastomose in der oberen Extremität unterzogen.

Ausschluss: (1) Herzinsuffizienz der Funktionsklasse III oder IV der New York Heart Association und (2) Episode eines kardio- oder zerebrovaskulären Ereignisses oder Erhalt einer Interventionstherapie innerhalb von 3 Monaten vor dem Screening. Die Notwendigkeit eines interventionellen Eingriffs (Operation oder Angioplastie) zur Korrektur einer Verschluss- oder Fehlfunktionsfistel.

Nach Erhalt einer Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie wird jeder Teilnehmer anhand der folgenden Maßnahmen getestet.

Studienmaßnahmen

Demografische und klinische Merkmale werden während des Interviews erfasst (Lebensdauer der Familie, Krankenhausaufenthalte, Vorgeschichte von Venenkanülen) und basierend auf medizinischen Unterlagen (kardiale Ereignisse einschließlich angiographischer Studien, Krebs, Diabetes, periphere Arterienerkrankungen, Demenz und andere Komorbiditäten). Die körperliche Untersuchung konzentrierte sich auf die Herzfunktion (Blutdruck in zwei Positionen, Herzfrequenz, Stauung in Auskultation und Brustkorb sowie Untersuchung der Gefäßanatomie mit Allen-Test (Durchgängigkeit des Palmarbogens), Vorhandensein des Pulses, Durchgängigkeit der Venen mit und ohne Stauung.

Bildgebende Studien

Der Ultraschallzustand des Gefäßes wird vor der AVF-Erstellung (Oberarmfluss, Durchmesser der Arterien und Venen, mögliche Stenose usw.) und in der Nachbeobachtungszeit (Tag 1, 14, 30) beurteilt. In ausgewählten Fällen (Anamnese einer früheren Katheterisierung der Vena subclavia, Entwicklung eines Kollateralkreislaufs) wird eine Venographie durchgeführt.

Histomorphologie und Immunmorphologie der Gefäße

Arterielle und venöse Proben werden gefärbt. Die folgenden Marker werden zur Beurteilung der Immunmorphologie verwendet. Expression proatherosklerotischer Moleküle (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) in Arterien und Venen (1–2 mm Schnitt während der Operation), die sofort eingefroren werden. Massons Trichrom-Färbung von Proben wird zur Quantifizierung der medialen Fibrose (Kollagen) sowohl der Arterie als auch der Vene verwendet.

Vollblutparameter für zirkulierende Moleküle/Zellen

Blutproben werden bei der Routinekontrolle oder vor der routinemäßigen Dialysesitzung bei Huntington-Patienten entnommen (für die AVF-Platzierung empfohlen). Proben werden vor der AVF gesammelt und gelagert. Die folgenden vaskulären Biomarker werden durch enzymgebundene Immunosorbens-Assays bewertet: ADMA und sICAM1, sVCAM1. Für die Genotypisierung des HO-1-Genpolymorphismus wird eine Blutprobe entnommen. Die Auswertung erfolgt mittels Real Time PCR (eingefrorene DNA-Proben).

Leukozytäre RNA, Serum und Isolierung primärer menschlicher Monozyten

Von ESRD/HD-Patienten werden Blutproben zur RNA- und Serumisolierung entnommen. Blutproben zur Isolierung leukozytischer RNA werden in Tempus-Blut-RNA-Röhrchen (Life Technologies) entnommen. Die Gesamt-RNA wird mit Tempus Spin RNA Isolation Kits gemäß den Anweisungen des Herstellers (Life Technologies) isoliert. Es werden Transkripte von Genen im Zusammenhang mit Verkalkungs- (Osteopontin, Osteokalcin, RunX2), Entzündungs- (TNFa, IL6) und Arterioskleroseprozessen (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) bewertet.

Adhäsions- und Transmigrationstests

Ein weiterer In-vitro-Test ist auf die Adhäsion/Invasion von THP-1-Monozyten ausgelegt. Es werden die aggressiven Eigenschaften von Monozyten im Endothel getestet. Es werden die Adhäsion von THP-1-Monozyten an endothelialen HUVEC-Monoschichten und alle Transmigrationstests durchgeführt.

Gefäßfunktionstests

Zur Beurteilung der Gefäßfunktion (und zur Vorhersage des kardiovaskulären Risikos) stehen eine Reihe von Maßnahmen zur Verfügung, z. B. die durch Fluss vermittelte Dilatation (FMD) oder der Spitzenblutfluss (PBF) der Arteria brachialis. FMD ermöglicht eine Beurteilung der makrovaskulären Endothelzellfunktion. Gesundes Endothel setzt als Reaktion auf ischämischen Stress wie einen Manschettenverschluss der Arteria brachialis einen starken Vasodilatator (Stickoxid, NO) frei. FMD ist ein Maß für die Veränderung des Durchmessers der Arteria brachialis als Reaktion auf einen Manschettenverschluss und die anschließende NO-Freisetzung. Während FMD die Fähigkeit einer großen Arterie zur Gefäßerweiterung widerspiegelt, stellt die daraus resultierende Veränderung des Blutflusses die Gesundheit der peripheren Widerstandsgefäße oder die mikrovaskuläre Funktion dar.

Die oben genannten Gefäßtests werden durchgeführt, um die endotheliale Dysfunktion zu beurteilen. Die absolute Vergrößerung des Durchmessers nach Ischämie (BAD, Durchmesser der Arteria brachialis), der maximale Blutfluss (PBF) und die flussvermittelte Dilatation (FMD) werden an beiden Armen am Tag 0 (vor der AVF-Erstellung) und dann am Tag 1 durchgeführt. 14-28 (gegenüber dem AVF-Arm). Die Messung wird gemäß dem veröffentlichten Standardprotokoll für FMD-Messungen mit dem Aloka Alpha 7 USG-Gerät mit Doppler-Linearsonde durchgeführt.

Routinemäßige Laborparameter, die zu Studienbeginn und während der Nachuntersuchung (14.–28., 56.–60., 90. Tag) erhoben werden: Komplettes Blutbild mit Schwerpunkt auf Neutrophilen-Lymphozyten-Verhältnis (NLR), Phosphor, Kalzium, PTH, C-reaktives Protein (CRP). ), Harnstoffsäure, Lipide (Cholesterinfraktionen, Triglyceride).

statistische Analyse

Alle Teilnehmerdaten aus der Rekrutierung und Nachverfolgung werden in einem speziell entwickelten Computerprogramm erfasst. Das primäre Ergebnis dieser Studie ist der AVF-Erfolg (patentiert und ausgereift) 8 und 14 Wochen nach der Erstellung. Die grundlegenden Patientenmerkmale, einschließlich Alter, Geschlecht und Komorbiditäten, werden zwischen den Patienten mit erfolgreicher AVF und denen mit erfolgloser AVF verglichen. Kategoriale Variablen werden nach Häufigkeit (Prozentsatz) dargestellt und Vergleiche werden über den Chi-Quadrat- oder Fisher's Exact-Test durchgeführt. Die zugrunde liegenden Verteilungen kontinuierlicher Variablen werden mithilfe des Shapiro-Wilk-Tests auf Normalität getestet und anschließend mit geeigneten Tests analysiert. Alle Analysen werden von einem externen statistischen Labor mit hohen Referenzen durchgeführt. Die professionelle statistische Expertise ist geplant (PREST-Labor am Mathematischen Institut in Breslau) unter Verwendung des R-Pakets und der STATISTICA 10-Software.