Monosyyttien kiinnittymisen ja verisuonivaurioiden rooli verisuonten pääsyn onnistumisessa tai epäonnistumisessa ureemisilla potilailla (ROMAVAS)

Tutkimusprojektin tavoitteet

Potilaille, joilla on etenevä krooninen munuaissairaus, lopullinen hoito on munuaiskorvaushoito. Yksi menetelmistä on hemodialyysi, joka valitaan usein yli 65-vuotiaille potilaille. iästä. Useat kliinisen käytännön ohjeistukset suosittelevat arteriovenoosista fisteliä (AVF) keskuslaskimokatetrin tai arteriovenoosisen siirteen sijaan ensisijaiseksi hemodialyysihoidossa (HD). Huolimatta pyrkimyksistä parantaa AVF:n sijoittelua sekä hemodialyysitapauksessa että yleisessä populaatiossa, monet potilaat jatkavat dialyysihoitoa keskuslaskimokatetrin kautta, mikä altistaa heidät suuremmille infektio-, rinnakkaissairauksien ja kuolleisuuden riskeille verrattuna HD-AVF:n käyttöön. Lisäksi AVF:n primaaristen epäonnistumisten kerrotaan olevan jopa 20–50 % julkaistuissa sarjoissa, mikä vahvistaa, että ultraääni ei voi antaa riittävästi tietoa kliinikolle onnistumisen tai epäonnistumisen ennustamiseksi tarkasti. Varhaisen AVF-häiriön suuremman riskin vuoksi tämän tyyppisen pääsyn tarjoaminen on kyseenalaista diabeetikoilla, epäsuotuisan valtimon/laskimon halkaisijalla ja vanhuksilla. Hemodialyysin suorittamiseksi tarvitaan riittävä verenkierto. Tällainen pääsy saavutetaan yleisimmin luomalla verisuoniyhteys valtimon ja yläraajan laskimon välille. Viimeaikaiset tiedot eurooppalaisista ja kansallisista rekistereistä osoittavat selvästi, että yli 65-vuotiaiden dialyysipotilaiden määrä on lisääntynyt valtavasti. Iäkkäillä potilailla, joilla on monia muita samanaikaisia ​​sairauksia ja joilla on rajoitettu eloonjäämisennuste, tulee olla varovainen päätöksessä, aloitetaanko dialyysi, milloin ja miten. Valittaessa verisuonten pääsyfisteli ei-kypsymisongelma on otettava huomioon. Pysyvän vaskulaarisen pääsyn onnistuminen riippuu suonen terveydestä, potilaan ominaisuuksista ja mahdollisesti geneettisistä tekijöistä. Potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, verenkierrossa olevat monosyytit aktivoituvat ja proinflammatoriset monosyytit lisääntyvät. Viimeaikaiset tiedot osoittavat, että ureemiset olosuhteet saavat monosyytit erilaistumaan ja olemaan vuorovaikutuksessa valtimon seinämän kanssa edistäen ateroskleroosia. Tätä vuorovaikutusta voidaan tutkia laboratoriossa testaamalla THP-1-monosyyttien tulehduksellista aktiivisuutta ja tarkistamalla proateroskleroottisia ja kalkkiutumismerkkejä valtimonäytteestä (otettu AVF:n luomisen yhteydessä).

Tutkimushypoteesi: monosyyttien aktivaatio ja verisuonivaurioiden eteneminen vaikuttavat valtimolaskimofistelin uusiutumisprosessiin (kypsymiseen), määrää sen käytettävyyden (toiminnallisuuden). Tutkijat olettavat myös, että verisuonten väliaineen kollageenipitoisuuden lisääntyminen (mediaaalinen fibroosi) ennen leikkausta heikentäisi verisuonten laajentumista ja siten rajoittaisi arteriovenoosin fistelin halkaisijan, verenvirtauksen ja lopulta AVF:n kypsymisen postoperatiivista kasvua.

Toinen työhypoteesi: lieviä tai kohtalaisia ​​verisuonivaurioita sairastavien potilaiden metrinen ikä ei ole rajoittava tekijä AVF:n onnistumisasteessa ja kypsymisessä.

Tutkimuksen päätavoitteena on arvioida muutoksia verisuonissa ja monosyyttiaktivaatiossa ja niiden vaikutusta kykyyn luoda AVF ja sen käytettävyyttä hemodialyysissä. Tämän tutkimuksen toissijaisena tavoitteena on suorittaa tehostettuja valtimoiden terveyden arviointeja ennen leikkausta ja korreloida nämä mittaukset verisuonivaurioiden kanssa. Tutkijat aikovat suorittaa ennen leikkausta verisuonikartoituksen, virtausvälitteisen laajentumisen (FMD) ja arvioida endoteelin toimintaa. Nämä ei-invasiiviset mittaukset antavat tarkemman kuvan verisuonten yleisestä terveydestä ennen AVF:n muodostumista, ja perimmäisenä tarkoituksena on ilmoittaa kliinikolle onnistumisen tai epäonnistumisen todennäköisyydestä.

Työsuunnitelma

Osallistujat arvioidaan perusteellisesti yläraajojen verisuonten morfologisesta ja toiminnallisesta tilasta tutkimuksen metodologiassa esitetyillä tekniikoilla. Tutkimussuunnitelmassa ennakoidaan sellaisten potilaiden rekrytointia, joiden yläraajojen verisuonet tutkitaan perusteellisesti. Sitten tehdään verisuonen pääsy - arteriovenoottinen fisteli dialyysiä varten. Valtimo- ja laskimonäytteet otetaan arteriovenoosifistelileikkauksen aikana. Sen kypsymistä arvioidaan tavanomaisella tavalla (toiminnallinen fisteli, joka mahdollistaa riittävän dialyysiannoksen antamisen) sekä julkaisuissa mainittuja kriteerejä käyttäen.

Tutkimuksen suunnittelu Prospektiivitutkimus, jossa rekrytoidaan peräkkäin noin 30 potilasta, joilla on krooninen munuaissairauden vaihe 4 tai 5 ja jotka lähetetään hemodialyysihoitoon.

Sisältää: (1) yli 18-vuotias, (2) hänellä on krooninen munuaissairaus, jonka arvioitu glomerulussuodatusnopeus (eGFR) <20 ml/min/1,73 m2 , (3) On meneillään AVF:n luominen ja laskimopäästä valtimoon puoleinen anastomoosi yläraajassa.

Poissuljettu: (1) New York Heart Associationin toiminnallisen luokan III tai IV sydämen vajaatoiminta ja (2) sydän- tai aivoverisuonitapahtuman episodi tai interventiohoito 3 kuukauden sisällä ennen seulontaa. Kaikkien interventiotoimenpiteiden (leikkaus tai angioplastia) tarve tukkeutuneen tai huonosti toimivan fistelin korjaamiseksi.

Saatuaan tietoisen suostumuksen osallistua tutkimukseen jokainen osallistuja testataan seuraavilla toimenpiteillä.

Tutkimustoimenpiteet

Demografiset ja kliiniset ominaisuudet kerätään haastattelun aikana (perheen pitkäikäisyys, sairaalahoidot, aiemmat laskimokanylaatiot) ja potilastietojen perusteella (sydäntapahtumat, mukaan lukien angiografiset tutkimukset, syöpä, diabetes, ääreisvaltimotaudit, dementia ja muut samanaikaiset sairaudet). Fyysinen tutkimus keskittyi sydämen toimintaan (verenpaine kahdessa asennossa, syke, tukkoisuus auskultaatiossa ja rinnassa sekä verisuonten anatomian tutkimus Allen-testillä (kämmenkaaren läpinäkyvyys), pulssin läsnäolo, suonien avoimuus staasin kanssa ja ilman.

Kuvantamistutkimukset

Suonen ultraäänitila arvioidaan ennen AVF:n luomista (olkavarsien virtaus, valtimoiden ja laskimoiden halkaisija, mahdollinen ahtauma jne.) ja seurantajakson aikana (päivät 1, 14, 30). Valituissa tapauksissa (aiempi subclavian katetrointi, kollateraalinen verenkierto kehittynyt) suoritetaan venografia.

Suonten histomorfologia ja immunomorfologia

Valtimo- ja laskimonäytteet värjätään. Seuraavia markkereita käytetään immunomorfologiseen arviointiin. Proateroskleroottisten molekyylien (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) ilmentyminen valtimoon ja laskimoon (leikkauksen aikana otettu 1-2 mm:n leike), jotka jäätyvät välittömästi. Massonin näytteiden trikromivärjäystä käytetään sekä valtimon että laskimon mediaalisen fibroosin (kollageenin) kvantifiointiin.

Kokoveren parametrit kiertäville molekyyleille/soluille

Verinäytteet otetaan rutiinikontrollissa tai ennen rutiinidialyysihoitoa HD-potilailla (viitataan AVF-sijoitukseen). Näytteet kerätään ja varastoidaan ennen AVF:ää. Seuraavat verisuonten biomarkkerit arvioidaan entsyymi-immunosorbenttimäärityksillä: ADMA ja sICAM1, sVCAM1. HO-1-geenipolymorfismin genotyypitystä varten otetaan verinäyte. Se arvioidaan Real Time PCR:llä (jäädytetyt DNA-näytteet).

Leukosyyttinen RNA, seerumi ja ihmisen primääristen monosyyttien eristäminen

Verinäytteet RNA:n ja seerumin eristämiseksi otetaan ESRD/HD-potilailta. Verinäytteet leukosyyttisen RNA:n eristämiseksi otetaan Tempus Blood RNA -putkiin (Life Technologies). Kokonais-RNA eristetään Tempus Spin RNA Isolation Kitsillä valmistajan ohjeiden mukaisesti (Life Technologies). Arvioidaan kalkkeutumiseen (osteopontiini, osteokalsiini, RunX2), tulehdukseen (TNFa, IL6) ja ateroskleroosiin (ACE/ACE2, VCAM-1, ICAM-1) liittyvien geenien transkriptit.

Adheesio- ja transmigraatiomääritykset

Toinen in vitro -testi on suunniteltu THP-1-monosyyttien adheesiolle/invaasiolle. Se testaa monosyyttien infiltraatioendoteelin aggressiivisia ominaisuuksia. THP-1-monosyyttien kiinnittäminen endoteelin HUVEC-yksikerroksiin ja kaikki transmigraatiomääritykset suoritetaan.

Verisuonten toiminnalliset testit

Verisuonten toiminnan arvioimiseksi (ja sydän- ja verisuoniriskin ennustamiseksi) on käytettävissä useita toimenpiteitä, kuten virtausvälitteinen laajentuminen (FMD) tai olkapäävaltimon huippuveren virtaus (PBF). Suu- ja sorkkatauti antaa arvion makrovaskulaaristen endoteelisolujen toiminnasta. Terve endoteeli vapauttaa voimakkaan verisuonia laajentavan aineen (typpioksidin, NO) vasteena iskeemiselle stressille, kuten mansetin olkavaltimon tukkeutumiseen. Suu- ja sorkkatauti on mitta olkapäävaltimon halkaisijan muutoksesta vasteena mansetin tukkeutumiseen ja sitä seuraavaan NO:n vapautumiseen. Kun suu- ja sorkkatauti heijastaa suuren valtimon kykyä verisuonten laajentua, seurannut verenvirtauksen muutos edustaa perifeeristen vastustussuonten terveyttä tai mikrovaskulaarista toimintaa.

Yllä mainitut verisuonitestit suoritetaan endoteelin toimintahäiriön arvioimiseksi. Halkaisijan absoluuttinen kasvu iskemian (BAD, olkavarren valtimon halkaisija), huippuverenvirtauksen (PBF) ja virtausvälitteisen laajentumisen (FMD) jälkeen suoritetaan molemmille käsivarsille päivänä 0 (ennen AVF:n luomista) ja sitten päivänä 1, 14-28 (vastapäätä AVF-vartta). Mittaus suoritetaan julkaistun suu- ja sorkkatautimittauksen standardiprotokollan mukaisesti käyttäen Aloka alpha 7 USG -laitetta Doppler-lineaarisella anturilla.

Rutiininomaiset laboratorioparametrit, jotka kerätään lähtötilanteessa ja seurannan aikana (14-28, 56-60, 90 päivää): Täydelliset verenkuvat keskittyen neutrofiili-lymfosyyttisuhteeseen (NLR), fosforiin, kalsiumiin, PTH:hen, C-reaktiiviseen proteiiniin (CRP) ), ureahappo, lipidit (kolesterolifraktiot, triglyseridit).

Tilastollinen analyysi

Kaikki osallistujien rekrytointi- ja seurantatiedot kerätään erityisellä tietokoneohjelmalla. Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos on AVF:n menestys (patentti ja kypsä) 8 ja 14 viikkoa luomisen jälkeen. Potilaiden perusominaisuuksia, mukaan lukien ikä, sukupuoli ja muut sairaudet, verrataan potilaiden, joilla on onnistunut AVF, ja potilaiden, joilla AVF on epäonnistunut, välillä. Kategoriset muuttujat esitetään frekvenssin (prosenttiosuuden) mukaan ja vertailuja tehdään Chi-neliö- tai Fisher's Exact -testillä. Jatkuvien muuttujien taustalla olevat jakaumat testataan normaaliuden suhteen Shapiro-Wilk-testillä ja analysoidaan sitten asianmukaisilla testeillä. Kaikki analyysit tehdään ulkopuolisessa tilastolaboratoriossa, jolla on korkeat referenssit. Tilastoalan ammattiosaamista suunnitellaan (PREST-laboratorio Mathematical Institutessa Wroclawissa) R-paketin ja STATISTICA 10 -ohjelmiston avulla.