单核细胞粘附和血管病变在尿毒症患者血管通路成败中的作用 (ROMAVAS)

研究项目目标

对于患有进行性慢性肾病的患者，最终的治疗方法是肾脏替代疗法。 其中一种方法是血液透析，这是 65 岁以上患者经常选择的方法。年龄。 几项临床实践指南建议将动静脉瘘 (AVF) 作为维持性血液透析 (HD) 治疗的首选通路，而不是中心静脉导管或动静脉移植物。 尽管努力改善 AVF 在血液透析事件和流行人群中的放置，但与使用 AVF 进行 HD 相比，许多患者继续通过中心静脉导管进行透析，使他们面临更高的感染、合并症和死亡率风险。 此外，据报道，AVF 的主要失败率在已发表的系列文章中高达 20-50%，这证实超声无法充分告知临床医生以准确预测成功或失败。 由于早期 AVF 失败的风险较高，因此在糖尿病患者、不利的动脉/静脉直径和老年人中提供这种类型的通路是值得怀疑的。 要进行血液透析，需要确保足够的血流量的血管通路。 这种通路通常是通过在上肢的动脉和静脉之间建立血管连接而获得的。 来自欧洲和国家登记处的最新数据清楚地表明，65 岁以上的新发透析患者数量大幅增加。 对于合并症较多且预测生存率有限的老年患者，是否开始透析、何时开始透析以及如何开始透析的决定应谨慎。 选择血管通路时必须考虑瘘管未成熟问题。 永久性血管通路的成功建立取决于血管健康状况、患者特征和可能的遗传因素。 在患有晚期肾病的患者中，循环单核细胞被激活并且促炎性单核细胞被扩增。 最近的数据表明，尿毒症会促使单核细胞分化并与动脉壁相互作用，从而促进动脉粥样硬化。 这种相互作用可以在实验室中通过测试 THP-1 单核细胞的炎症活性和检查动脉标本（在 AVF 创建期间采集）中的促动脉粥样硬化和钙化标记物来研究。

研究假设：单核细胞的活化和血管病变的进展影响动静脉瘘的重塑（成熟）过程，决定其可用性（功能）。 研究人员还假设术前血管介质胶原含量的增加（内侧纤维化）会损害血管扩张，从而限制术后动静脉瘘管直径、血流量和最终 AVF 成熟的增加。

工作第二个假设：轻度至中度血管病变患者的测量年龄不是 AVF 成功率和成熟度的限制因素。

该研究的主要目的是评估血管和单核细胞活化的变化及其对产生 AVF 的能力及其在血液透析中的可用性的影响。 本研究的次要目标是在术前对动脉健康进行增强评估，并将这些测量结果与血管病变相关联。 研究人员打算进行术前血管标测、血流介导扩张 (FMD) 和评估内皮功能。 这些非侵入性测量将在 AVF 形成之前提供更准确的整体血管健康状况，最终目的是告知临床医生成功或失败的可能性。

工作计划

参与者将成为通过研究方法中介绍的技术对上肢血管的形态和功能状态进行全面评估的对象。 该研究计划预计将招募患者，对他们的上肢血管进行深入评估。 然后创建血管通路 - 用于透析的动静脉瘘。 动静脉瘘手术期间将采集动脉和静脉标本。 其成熟度将以常规方式（功能性瘘管允许输送足够的透析剂量）以及使用出版物中提到的标准进行评估。

研究设计 前瞻性研究，连续招募约 30 名慢性肾病 4 期或 5 期患者，他们将被转介进行血液透析的血管通路创建。

纳入：(1) 年龄 >18 岁，(2) 患有慢性肾病，估计肾小球滤过率 (eGFR) <20 mL/min/1.73 m2，(3) 正在上肢进行 AVF 静脉末端-动脉侧吻合术。

排除：（1）纽约心脏协会功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭；（2）筛选前3个月内发生心脑血管事件或接受干预治疗。 需要任何介入手术（手术或血管成形术）来纠正闭塞性或故障性瘘管。

在获得参与研究的知情同意后，将按照以下措施对每位参与者进行测试。

学习措施

人口统计和临床特征将在访谈期间收集（家庭寿命、住院、静脉插管史）并根据医疗记录（心脏事件包括血管造影研究、癌症、糖尿病、外周动脉疾病、痴呆和其他合并症）。 身体检查重点关注心脏功能（两个位置的血压、心率、听诊和胸部充血以及使用 Allen 试验进行血管解剖检查（掌弓通畅）、脉搏存在、有无淤滞的静脉通畅。

影像学研究

在 AVF 创建之前（上臂流量、动脉和静脉直径、可能的狭窄等）和随访期间（第 1、14、30 天）将评估血管的超声状况。 在选定的病例中（既往锁骨下静脉插管史，侧支循环发达），将进行静脉造影。

血管的组织形态学和免疫形态学

动脉和静脉标本将被染色。 以下标记将用于免疫形态学评估。 促动脉粥样硬化分子（ACE/ACE2、VCAM-1、ICAM-1）在立即冷冻的动脉和静脉（手术期间截取的 1-2 毫米切片）中的表达。 样品的 Masson 三色染色将用于量化动脉和静脉的内侧纤维化（胶原蛋白）。

循环分子/细胞的全血参数

血液样本将在常规控制时采集，或在 HD 患者的常规透析之前采集（参考 AVF 放置）。 样品将在 AVF 之前收集和储存。 以下血管生物标志物将通过酶联免疫吸附测定进行评估：ADMA 和 sICAM1、sVCAM1。 对于 HO-1 基因多态性基因分型，将采集血样。 它将通过实时 PCR（冷冻 DNA 样本）进行评估。

白细胞 RNA、血清和原代人单核细胞的分离

用于 RNA 和血清分离的血样将从 ESRD/HD 患者获得。 用于白细胞 RNA 分离的血液样本将被吸入 Tempus 血液 RNA 管（Life Technologies）中。 根据制造商的说明 (Life Technologies)，用 Tempus Spin RNA Isolation Kits 分离总 RNA。 将评估与钙化（骨桥蛋白、骨钙蛋白、RunX2）、炎症（TNFa、IL6）和动脉粥样硬化（ACE/ACE2、VCAM-1、ICAM-1）过程相关的基因转录本。

粘附和迁移分析

另一个体外测试是为 THP-1 单核细胞的粘附/侵袭而设计的。 它将测试单核细胞浸润内皮的侵袭性。 将进行 THP-1 单核细胞与内皮 HUVEC 单层的粘附和所有迁移测定。

血管功能测试

许多措施可用于评估血管功能（并预测心血管风险），例如肱动脉的流量介导扩张 (FMD) 或峰值血流量 (PBF)。 FMD 提供了对大血管内皮细胞功能的评估。 健康的内皮细胞会释放一种有效的血管扩张剂（一氧化氮，NO）以应对缺血性应激，例如肱动脉的袖带闭塞。 FMD 是衡量肱动脉直径因袖带阻塞和随后的 NO 释放而发生变化的量度。 FMD 反映了大动脉舒张血管的能力，随之而来的血流变化代表了外周阻力血管或微血管功能的健康状况。

将进行上述血管测试以评估内皮功能障碍。 缺血后直径的绝对增加（BAD，肱动脉直径）、峰值血流量（PBF）和流量介导的扩张（FMD）将在第 0 天（AVF 创建前）在双臂上进行，然后在第 1 天进行， 14-28（与 AVF 臂相对）。 测量将根据已发布的 FMD 测量标准协议使用带有多普勒线性探头的 Aloka alpha 7 USG 设备进行。

在基线和随访期间（14-28、56-60、90 天）收集的常规实验室参数：全血细胞计数，重点是中性粒细胞-淋巴细胞比率 (NLR)、磷、钙、PTH、C 反应蛋白 (CRP) ), 尿素酸, 脂类 (胆固醇部分, 甘油三酯).

统计分析

所有来自招募和跟进的参与者数据都将收集在专门设计的计算机程序中。 这项研究的主要结果是 AVF 在创建后 8 周和 14 周的成功（专利和成熟）。 将比较 AVF 成功患者和 AVF 不成功患者的基线患者特征，包括年龄、性别和合并症。 分类变量将按频率（百分比）表示，并通过卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。 连续变量的基本分布将使用 Shapiro-Wilk 测试进行正态性测试，然后使用适当的测试进行分析。 所有分析都将由具有高参考值的外部统计实验室进行。 利用 R 包和 STATISTICA 10 软件计划专业统计专业知识（弗罗茨瓦夫数学研究所的 PREST 实验室）。