脊椎以外の骨およびリンパ節の少数転移に対する体幹部定位放射線治療の用量漸増試験 (Destroy)

• 背景と根拠

体幹部定位放射線治療 (SABR) は、少数転移性、少数進行性、または伝統的に放射線治療抵抗性の疾患を有する患者に適応とされ、これらの患者は、関連する症状がほとんどまたはまったくないことが多い [1、2]。 ただし、これは比較的新しい手法であるため、最適なスケジューリングに関する情報が不足しています。 少数転移性疾患に対する SABR に関するプロスペクティブ ランダム化試験でさえ、通常、異なる分割スケジュールを使用できます [3]。 これは、脊椎以外の骨およびリンパ節転移に特に当てはまり、文献がほとんどまたはまったく存在せず、単一のセンター内であっても多くの異なるスケジュールが使用されています [4,5]。

また、SABR が樹状細胞での Toll-like receptor 4 (TLR4) 発現の増加、流出リンパ節での T 細胞のプライミングの増加、腫瘍細胞抗原提示の増加などのさまざまなメカニズムによって、免疫応答を刺激できるという新たな証拠もあります。樹状細胞による[6]。 繰り返しになりますが、どの分画スケジュールが最も強力な免疫応答を誘発するかは明らかではありません。 例えば、細胞傷害性 T リンパ球関連抗原 4 (抗 CTLA-4) 免疫療法と組み合わせて、同系マウスで増殖する 2 つの癌モデルにおける異なる放射線レジメンが比較された [7]。 腫瘍特異的 T 細胞の誘導とアブスコパル効果の顕著な違いが観察されました。 放射線を単独で使用した場合、各レジメンは照射された腫瘍の成長を阻害する同様の能力を持っていました。 しかし、抗 CTLA-4 を追加すると、照射された腫瘍の大部分が完全に退縮し、低分割療法 (8 Gy の 3 分割) を受けたマウスではアブスコパル効果が生じましたが、20 Gy の単回照射を受けたマウスではそうではありませんでした。 追加の分割レジメン (6 Gy の 5 分割) がテストされ、中間の結果が示されました。 これは、免疫アジュバントとして放射線療法を最適に使用するための特定の治療域が存在する可能性があることを示しています。

毒性と有効性に関して、最も一般的に使用されている定位レジメンを比較する絶好の機会と思われます。

- 試行設計

各用量レベルには最低 30 人の患者が含まれます。 各用量レベルでの最初の患者治療から次の患者治療まで、少なくとも24週間の間隔が尊重されます。 それまでの間、副次評価項目を確立するために、以前の用量レベルに含まれる患者が増える予定です。 SABRの6か月後に1〜5人の患者が用量制限毒性（DLT）を呈している場合、さらに30人の患者が同じ用量レベルで含まれます。 最大耐量は、SABR 後 6 か月で少なくとも 10 人の患者が用量制限毒性を示す用量レベルとして定義されます。

• トライアルの手順

毒性の登録: 事前調査; SABRの最終日。 SABR の 3 か月後。 SABRの6か月後。 3 か月ごと (SABR 後の最初の年); 6 か月ごと (SABR の 2 年後);以降毎年。

QoLの登録：事前調査。 SABRの最終日。 SABR の 3 か月後。 SABRの6か月後。 3 か月ごと (SABR 後の最初の年); 6 か月ごと (SABR の 2 年後);以降毎年。

血液サンプル: SABR 分画ごと。 SABR の 3 か月後。 SABR イメージングの 6 か月後: SABR の 6 か月後。 すべてのイメージングは​​標準と見なされ、照射された病変の CT を最小限含める必要がありますが、その悪性腫瘍の標準である場合は、MRI および/または PET-CT (関連するトレーサーを含む) を含めることもできます。

- トランスレーショナルリサーチ

現時点では、放射線療法、特に SABR のメカニズムについては多くのことがわかっていません。 さらに、放射線療法に対する反応を予測するバイオマーカーは、臨床現場で適切に研究されているものはごくわずかであり、これらのバイオマーカーは現在、患者、線量、またはスケジュールの選択を支援するために診療所で採用されていません。 したがって、リキッドバイオプシーは、バイオバンキングのためにこの研究の過程で収集されます。

循環腫瘍細胞 (CTC) における DNA 損傷の興味深い尺度は、放射線誘発 DNA 二本鎖切断のバイオマーカーである γ-H2AX です [9]。 また、悪性細胞に対する細胞毒性および細胞増殖抑制効果を媒介することに加えて、放射線療法には、局所的 (照射病変内) および全身的 (非照射病変内および循環中) に現れる多面的な免疫調節機能があることも明らかになりつつあります。 しかし、放射線が抗腫瘍 T 細胞を誘導するメカニズムは不明のままです。 どうやら、DNA エキソヌクレアーゼ Trex1 は、さまざまながん細胞で 12 ～ 18 Gy を超える放射線量によって誘導され、放射線によってサイトゾルに蓄積する DNA を分解することによって免疫原性を弱めます。 サイトゾル DNA は、DNA センサー cGAS とその下流のエフェクター STING の活性化に続いて、がん細胞によるインターフェロン b の分泌を刺激します。 Trex1 を誘導しない線量で繰り返し照射すると、インターフェロン b 産生が増幅され、Batf3 依存性樹状細胞の動員と活性化がもたらされます [10]。 この効果は、全身性腫瘍拒絶 (アブスコパル効果) を媒介する CD8+ T 細胞のプライミングに不可欠です。 これらのデータは、放射線の免疫刺激効果と DNA 損傷応答との関連を示唆しています。

1. 必要なサンプル

   この研究のリキッドバイオプシーには、末梢血サンプル (1x 9mL EDTA および 1x 9mL CPT チューブ) が含まれ、シミュレーション時、各分画の直後、最後の分画の約 48 時間後、および 3 か月および 6 か月のフォローアップ時に採取されます。バイオバンキング用。

2. 循環サイトカインの評価

   1 本の EDTA 血液チューブは通常 4 mL の血漿を生成し、循環遊離 DNA (cfDNA) 分析 (下記参照) および循環サイトカインのタンパク質濃度の測定のために半分に分割することができます。 この後者は、Luminex アッセイを使用して行うことができ、アッセイごとに 100 μL の入力量が必要であり、2 mL の血漿を使用して 20 のサイトカインのプロファイリングを行うことができます。 血漿は-80℃に保たなければなりません。 これらの条件下では、ほとんどのサイトカインは、凍結融解サイクルが回避されるという前提の下で、最大 2 年間安定です [11]。

3. 浅い全ゲノム配列決定のための cfDNA

   cfDNA ローパス全ゲノム シーケンスでは、最初に cfDNA を通常の開始量 1 mL の血漿サンプルから抽出する必要があります。 1 mL の血漿からの cfDNA 濃度は、50 μL の最終溶出量で大きく変動し、腫瘍量に依存します (範囲 0.2ng/μL から 62.8ng/μL)。 したがって、1 mL の血漿から計算された cfDNA 収量は、10 ng から 3,140 ng の範囲です。 Thru-PLEX DNA-seq Library Kit を使用したローパス全ゲノム シーケンスでは、2 ng の cfDNA が必要であり、ほとんどの場合 1 mL の血漿で十分であることを示唆しています。 不十分な開始材料による患者の脱落を避けるために、-80oC で 400 µL 単位で等分した 2 mL の血漿をバイオバンキングすることをお勧めします。 例示的な分析は、Li et al, Mol Oncology, 2017 [12] に記載されています。

4. 免疫細胞のフローサイトメトリー解析

   末梢血単核細胞 (PBMC) は、静脈穿刺から 4 時間以内に Ficoll-Hypaque 勾配で遠心分離することにより、ヘパリン処理した静脈血から分離できます。 PBMC は、分析まで 10% ジメチル スルホキシド (DMSO) を添加した熱不活化ウシ胎児血清 (FBS) 中の液体窒素で凍結保存できます。 分析後、細胞を 37° で 1 ～ 2 分間浸して解凍し、20% FBS および 1% グルタミンを添加した Iscove 変法ダルベッコ培地 (IMDM) を含む培地に再懸濁します [13]。

   - 倫理と規制当局の承認

   この治験は、ヘルシンキ宣言（第 64 回 WMA 総会、フォルタレザ、ブラジル、2013 年 10 月）の原則、GCP の原則、および適用されるすべての規制要件に従って実施されます。 研究プロトコルは、ベルギーの GZA 病院の倫理委員会 (EC) に修正されます。 その後のプロトコル修正は、承認のために EC に提出されます。

   - データ処理

   すべてのデータは、キャンパス Sint Augustinus の GZA 病院の臨床試験腫瘍学 (www.clinicaltrialsoncology.be) によって前向きに収集されます。

   - 出版方針

   出版物は主任研究者 (PD) と共同研究者 (PM & DV) によって調整されます。 出版物の著者資格は、国際医学雑誌編集者委員会によって発行された要件およびそれぞれの医学雑誌の要件に従って決定されます。

   - 保険・補償

   2004 年 5 月 7 日付けの人体実験に関するベルギー法に従い、スポンサーは、過失がなくても、治験患者が被り、治験への参加に直接的または間接的に関連するあらゆる損害の責任を負うものとし、したがって、その保険を通じて補償を提供します。