비척추 뼈 및 림프절 올리고전이 환자에 대한 정위적 절제 신체 방사선 요법의 선량 증량 시험 (Destroy)

• 배경 및 근거

SABR(stereotactic ablative body radiotherapy)은 소수 전이성, 소수 진행성 또는 전통적으로 방사선 저항성 질환을 가진 환자에게 표시되며, 종종 최소 또는 전혀 관련 증상이 나타나지 않습니다[1, 2]. 그러나 이는 비교적 새로운 기술이기 때문에 최적 스케줄링에 대한 정보가 부족하다. 희소 전이성 질환에 대한 SABR에 대한 전향적 무작위 시험에서도 일반적으로 다른 분류 일정을 사용할 수 있습니다[3]. 특히 비척추 뼈 및 림프절 전이의 경우 문헌이 부족하거나 존재하지 않고 단일 센터 내에서도 다양한 일정이 사용됩니다[4,5].

또한 SABR이 수지상 세포에서 Toll-like Receptor 4(TLR4) 발현 증가, 림프절 배수에서 T 세포의 프라이밍 증가, 종양 세포 항원 제시 증가와 같은 다양한 메커니즘을 통해 면역 반응을 자극할 수 있다는 새로운 증거가 있습니다. 수지상 세포 [6]에 의해. 다시 말하지만, 어떤 분류 일정이 가장 강력한 면역 반응을 이끌어내는지는 명확하지 않습니다. 예를 들어, 세포독성 T-림프구 관련 항원 4(항-CTLA-4) 면역 요법과 함께 동계 마우스에서 성장하는 두 암종 모델에서 서로 다른 방사선 요법을 비교했습니다[7]. 종양 특이적 T 세포의 유도와 전신 효과의 현저한 차이가 관찰되었습니다. 각각의 요법은 방사선이 단독으로 사용될 때 조사된 종양의 성장을 억제하는 유사한 능력을 가졌습니다. 그러나 항-CTLA-4의 추가는 대부분의 방사선 조사된 종양의 완전한 퇴행을 일으켰고 저분할 요법(8Gy의 3분할)을 받은 마우스에서 전신 효과를 일으켰지만 20Gy의 단일 선량으로 치료받은 마우스에서는 그렇지 않았습니다. 추가 분할 요법(6Gy의 5분할)을 테스트했는데 중간 결과가 나타났습니다. 이는 면역 보조제로서 방사선 요법을 최적으로 사용하기 위한 특정 치료 창이 존재할 수 있음을 나타냅니다.

독성 및 효능과 관련하여 가장 일반적으로 사용되는 정위 요법을 비교하는 것이 적절한 순간인 것 같습니다.

- 시험 설계

각 용량 수준에 대해 최소 30명의 환자가 포함될 것입니다. 각 용량 수준에서 첫 번째 환자 치료부터 다음 환자 치료까지 최소 24주의 간격이 존중됩니다. 한편, 2차 평가변수를 설정하기 위해 더 많은 환자가 이전 용량 수준에 포함될 것입니다. SABR 후 6개월에 용량 제한 독성(DLT)이 나타난 환자가 1-5명인 경우 동일한 용량 수준에서 30명의 추가 환자가 포함됩니다. 최대 내약 용량은 SABR 후 6개월에 최소 10명의 환자가 용량 제한 독성을 나타내는 용량 수준으로 정의됩니다.

• 재판 절차

독성 등록: 사전 연구; SABR 마지막 날; SABR 후 3개월; SABR 후 6개월; 3개월마다(SABR 후 첫 해) 6개월마다(SABR 후 2년차); 그 후 매년.

QoL 등록: 사전 연구; SABR 마지막 날; SABR 후 3개월; SABR 후 6개월; 3개월마다(SABR 후 첫 해) 6개월마다(SABR 후 2년차); 그 후 매년.

혈액 샘플: 모든 SABR 분획; SABR 후 3개월; SABR 이미징 후 6개월: SABR 후 6개월. 모든 영상은 표준으로 간주되며 조사된 병변의 CT를 최소한으로 포함해야 하지만 해당 악성 종양에 대한 표준인 경우 MRI 및/또는 PET-CT(관련 추적자가 무엇이든)를 포함할 수도 있습니다.

- 번역 연구

현재로서는 방사선 요법과 특히 SABR의 메커니즘에 대해 많이 알려져 있지 않습니다. 더욱이, 방사선 요법에 대한 반응의 몇 가지 예측 바이오마커만이 임상 환경에서 적절하게 조사되었으며 이러한 바이오마커 중 어느 것도 현재 임상에서 환자, 선량 또는 일정 선택을 돕기 위해 사용되지 않습니다. 따라서 액체 생검은 바이오뱅킹을 위해 이 연구 과정 전반에 걸쳐 수집될 것입니다.

순환 종양 세포(CTC)에서 DNA 손상의 흥미로운 척도는 방사선 유발 DNA 이중 가닥 절단에 대한 바이오마커인 γ-H2AX입니다[9]. 또한 악성 세포에 대한 세포독성 및 세포증식억제 효과를 매개하는 것 외에도 방사선 요법이 국소적으로(조사된 병변 내) 및 전신적으로(비조사된 병변 내 및 순환계에서) 나타나는 다각적인 면역 조절 기능을 가지고 있음이 분명해지고 있습니다. 그러나 방사선이 항종양 T 세포를 유도하는 기전은 아직 명확하지 않습니다. 명백하게, DNA 엑소뉴클레아제 Trex1은 다른 암 세포에서 12-18 Gy 이상의 방사선 선량에 의해 유도되고, 방사선에 의해 세포질에 축적되는 DNA를 분해함으로써 그들의 면역원성을 약화시킵니다. 세포질 DNA는 DNA 센서 cGAS와 그 다운스트림 이펙터 STING의 활성화 후 암세포에 의한 인터페론-b의 분비를 자극합니다. Trex1을 유도하지 않는 선량으로 반복 조사하면 인터페론-b 생산이 증폭되어 Batf3 의존성 수지상 세포가 동원되고 활성화됩니다[10]. 이 효과는 전신 종양 거부를 매개하는 CD8+ T 세포의 프라이밍(전면 효과)에 필수적입니다. 이 데이터는 방사선의 면역 자극 효과와 DNA 손상 반응 사이의 연관성을 시사합니다.

1. 필수 샘플

   이 연구의 액체 생검은 말초 혈액 샘플(1x 9mL EDTA 및 1x 9mL CPT 튜브)을 포함하며 시뮬레이션 시, 각 분획 직후, 마지막 분획 후 약 48시간, 3개월 및 6개월 추적에서 채취합니다. 바이오뱅킹을 위해.

2. 순환 사이토카인의 평가

   하나의 EDTA 혈액 튜브는 일반적으로 4mL의 혈장을 생성하며, 이는 순환 유리 DNA(cfDNA) 분석(아래 참조) 및 순환 사이토카인의 단백질 농도 측정을 위해 반으로 나눌 수 있습니다. 이 후자는 Luminex 분석을 사용하여 수행할 수 있으며 분석당 100µL의 입력 부피가 필요하므로 2mL의 혈장을 사용하여 20개의 사이토카인을 프로파일링할 수 있습니다. 플라즈마는 -80°C로 유지되어야 합니다. 이러한 조건에서 대부분의 사이토카인은 동결-해동 주기를 피한다는 전제하에서 최대 2년 동안 안정적입니다[11].

3. 얕은 전체 게놈 시퀀싱을 위한 cfDNA

   cfDNA 저역 통과 전체 게놈 시퀀싱의 경우 cfDNA는 먼저 일반적인 시작 부피가 1mL인 혈장 샘플에서 추출해야 합니다. 50µL의 최종 용리 부피에서 혈장 1mL의 cfDNA 농도는 매우 가변적이며 종양 부담(범위 0.2ng/µL ~ 62.8ng/µL)에 따라 달라집니다. 따라서 혈장 1mL에서 계산된 cfDNA 수율은 10ng~3,140ng 범위입니다. Thru-PLEX DNA-seq 라이브러리 키트를 사용하는 저역 통과 전체 게놈 시퀀싱의 경우 2ng의 cfDNA가 필요하므로 대부분의 경우 혈장 1mL이면 충분합니다. 불충분한 시작 물질로 인한 환자 탈락을 방지하기 위해 -80oC에서 400µL 단위로 분취된 혈장 2mL를 바이오뱅킹하는 것이 좋습니다. 예시적인 분석은 Li et al, Mol Oncology, 2017[12]에서 제공됩니다.

4. 면역 세포의 유세포 분석

   말초 혈액 단핵 세포(PBMC)는 정맥 천자 후 4시간 이내에 Ficoll-Hypaque 구배에서 원심분리하여 헤파린화된 정맥혈에서 분리할 수 있습니다. PBMC는 분석할 때까지 10% 디메틸 설폭사이드(DMSO)가 보충된 열 불활성화 태아 소 혈청(FBS)의 액체 질소에서 동결 보존될 수 있습니다. 분석 시, 세포를 37°에서 1-2분 동안 담가 해동하고 20% FBS 및 1% 글루타민이 보충된 Iscove's Modified Dulbecco's Medium(IMDM)을 포함하는 배지에 재현탁합니다[13].

   - 윤리 및 규제 승인

   시험은 헬싱키 선언(제64차 WMA 총회, 브라질 포르탈레자, 2013년 10월)의 원칙, GCP의 원칙 및 적용 가능한 모든 규제 요구 사항을 준수하여 수행됩니다. 연구 프로토콜은 벨기에 GZA 병원의 윤리 위원회(EC)로 수정될 것입니다. 후속 프로토콜 개정은 승인을 위해 EC에 제출됩니다.

   - 데이터 처리

   모든 데이터는 Sint Augustinus 캠퍼스에 있는 GZA 병원의 임상 시험 종양학(www.clinicaltrialsoncology.be)에서 전향적으로 수집됩니다.

   - 출판 정책

   간행물은 주 조사자(PD)와 공동 조사자(PM & DV)에 의해 조정됩니다. 간행물에 대한 저자는 국제 의학 저널 편집자 위원회에서 발표한 요구 사항과 해당 의학 저널의 요구 사항에 따라 결정됩니다.

   - 보험/배상

   2004년 5월 7일자 인체 실험에 ​​관한 벨기에 법률에 따라 후원사는 과실이 없더라도 연구 환자에게 발생하고 연구 참여와 직간접적으로 관련된 모든 손해에 대한 책임을 져야 합니다. 따라서 보험을 통해 보상을 제공하십시오.