Um teste de escalonamento de dose de radioterapia corporal ablativa estereotáxica para oligometastatos ósseos e linfonodos fora da coluna (Destroy)

• Antecedentes e justificativa

A radioterapia estereotáxica ablativa corporal (SABR) é indicada em pacientes com doença oligometastática, oligoprogressiva ou tradicionalmente radiorresistente, que geralmente apresentam sintomas mínimos ou nenhum sintoma associado [1, 2]. No entanto, por se tratar de uma técnica relativamente nova, faltam informações sobre o escalonamento ótimo. Mesmo estudos prospectivos randomizados sobre SABR para doença oligometastática normalmente permitem que diferentes esquemas de fracionamento sejam usados ​​[3]. Isso é especialmente verdadeiro para metástases ósseas e linfonodais fora da coluna, onde a literatura é escassa ou inexistente e muitos esquemas diferentes são usados, mesmo dentro de um único centro [4,5].

Há também evidências emergentes de que SABR pode estimular a resposta imune, por uma variedade de mecanismos, como aumento da expressão do receptor toll-like 4 (TLR4) em células dendríticas, aumento do priming de células T em linfonodos drenantes e aumento da apresentação de antígenos de células tumorais por células dendríticas [6]. Novamente, não está claro qual esquema de fracionamento provoca a resposta imune mais robusta. Por exemplo, em combinação com imunoterapia com antígeno 4 associado a linfócitos T citotóxicos (anti-CTLA-4), foram comparados diferentes regimes de radiação em dois modelos de carcinoma crescendo em camundongos singênicos [7]. Diferenças marcantes na indução de células T específicas do tumor e de um efeito abscopal foram observadas. Cada regime teve capacidade semelhante para inibir o crescimento do tumor irradiado quando a radiação foi usada sozinha. A adição de anti-CTLA-4, no entanto, causou regressão completa da maioria dos tumores irradiados e um efeito abscopal em camundongos recebendo regime hipofracionado (3 frações de 8 Gy), mas não em camundongos tratados com dose única de 20 Gy. Um esquema adicional fracionado (5 frações de 6 Gy) foi testado, apresentando resultados intermediários. Isso indica que pode existir uma janela terapêutica específica para o uso ideal da radioterapia como adjuvante imunológico.

Parece um momento oportuno comparar os esquemas estereotáxicos mais comumente usados ​​quanto à toxicidade e eficácia.

- Projeto de teste

Um mínimo de trinta pacientes será incluído para cada nível de dose. Será respeitado um intervalo de pelo menos 24 semanas desde o primeiro tratamento do paciente até o próximo tratamento do paciente em cada nível de dose. Enquanto isso, mais pacientes serão incluídos no nível de dose anterior, em um esforço para estabelecer os endpoints secundários. No caso de 1-5 pacientes apresentarem toxicidade limitante da dose (DLT) 6 meses após o SABR, trinta pacientes adicionais serão incluídos no mesmo nível de dose. A dose máxima tolerada será definida como o nível de dose abaixo do qual pelo menos 10 pacientes apresentam toxicidade limitante da dose 6 meses após o SABR.

• Procedimentos de julgamento

Registro de toxicidade: Pré-estudo; último dia do SABR; 3 meses após SABR; 6 meses após SABR; a cada 3 meses (primeiro ano após SABR); a cada 6 meses (segundo ano após SABR); anualmente a partir daí.

Registro de QV: Pré-estudo; último dia do SABR; 3 meses após SABR; 6 meses após SABR; a cada 3 meses (primeiro ano após SABR); a cada 6 meses (segundo ano após SABR); anualmente a partir daí.

Amostra de sangue: cada fração SABR; 3 meses após SABR; 6 meses após o SABR Imaging: 6 meses após o SABR. Todas as imagens são consideradas padrão e devem incluir minimamente uma TC da(s) lesão(ões) irradiada(s), mas também pode incluir RM e/ou PET-CT (com qualquer marcador relevante) se for padrão para essa malignidade.

- Pesquisa translacional

No momento, muito se desconhece sobre o mecanismo da radioterapia e do SABR em particular. Além disso, apenas alguns biomarcadores preditivos de resposta à radioterapia foram adequadamente investigados em ambientes clínicos e nenhum desses biomarcadores é atualmente empregado na clínica para auxiliar na seleção do paciente, dose ou horário. Assim, biópsias líquidas serão coletadas ao longo deste estudo para biobancos.

Uma medida interessante de danos ao DNA em células tumorais circulantes (CTCs) é o γ-H2AX, um biomarcador para quebras de fita dupla de DNA induzidas por radiação [9]. Também está ficando claro que - além de mediar efeitos citotóxicos e citostáticos em células malignas - a radioterapia tem funções imunomoduladoras multifacetadas que se manifestam localmente (dentro de lesões irradiadas) e sistemicamente (dentro de lesões não irradiadas e na circulação). No entanto, os mecanismos pelos quais a radiação induz as células T antitumorais permanecem obscuros. Aparentemente, a DNA exonuclease Trex1 é induzida por doses de radiação acima de 12-18 Gy em diferentes células cancerígenas e atenua sua imunogenicidade degradando o DNA que se acumula no citosol após a radiação. O DNA citosólico estimula a secreção de interferon-b pelas células cancerígenas após a ativação do sensor de DNA cGAS e seu efetor a jusante STING. A irradiação repetida em doses que não induzem Trex1 amplifica a produção de interferon-b, resultando em recrutamento e ativação de células dendríticas dependentes de Batf3 [10]. Este efeito é essencial para o priming de células T CD8+ que medeiam a rejeição sistêmica do tumor (efeito abscopal). Esses dados sugerem uma ligação entre os efeitos imunoestimulatórios da radiação e a resposta ao dano do DNA.

1. Amostras necessárias

   A biópsia líquida neste estudo compreende amostras de sangue periférico (1x tubos de 9mL EDTA e 1x 9mL CPT), a serem colhidas na simulação, imediatamente após cada fração, aproximadamente 48 horas após a última fração e em 3 e 6 meses de acompanhamento para biobanco.

2. Avaliação de citocinas circulantes

   Um tubo de sangue EDTA geralmente produz 4 mL de plasma, que pode ser dividido ao meio para análise de DNA livre circulante (cfDNA) (vide infra) e para a medição das concentrações de proteínas de citocinas circulantes. Este último pode ser feito usando ensaios Luminex e requer um volume de entrada de 100 µL por ensaio, permitindo que 20 citocinas sejam perfiladas usando 2 mL de plasma. O plasma deve ser mantido a -80° C. Nessas condições, a maioria das citocinas é estável por até dois anos sob a premissa de que os ciclos de congelamento e descongelamento são evitados [11].

3. cfDNA para sequenciamento raso do genoma inteiro

   Para o sequenciamento do genoma completo de passagem baixa do cfDNA, primeiro o cfDNA precisa ser extraído de amostras de plasma com um volume inicial típico de 1 mL. As concentrações de cfDNA de 1 mL de plasma, em um volume de eluição final de 50 µL, são altamente variáveis ​​e dependem da carga tumoral (intervalo de 0,2 ng/µL a 62,8 ng/µL). Portanto, o rendimento calculado de cfDNA de 1 mL de plasma varia de 10 ng a 3.140 ng. Para o sequenciamento do genoma inteiro de passagem baixa usando o Thru-PLEX DNA-seq Library Kit, são necessários 2 ng de cfDNA, sugerindo que 1 mL de plasma deve ser suficiente na maioria dos casos. Para evitar a desistência do paciente devido a material de partida insuficiente, recomenda-se o biobanco de 2 mL de plasma alíquotado em unidades de 400 µL a -80oC. Uma análise exemplar é fornecida em Li et al, Mol Oncology, 2017 [12].

4. Análise de citometria de fluxo de células imunes

   Células mononucleares de sangue periférico (PBMC) podem ser isoladas de sangue venoso heparinizado por centrifugação em um gradiente Ficoll-Hypaque dentro de 4 h de venopunção. As PBMCs podem ser criopreservadas em nitrogênio líquido em soro fetal bovino inativado pelo calor (FBS) suplementado com 10% de dimetil sulfóxido (DMSO) até a análise. Após a análise, as células são descongeladas por submersão a 37° por 1-2 minutos e ressuspensas em um meio contendo meio de Dulbecco modificado de Iscove (IMDM) suplementado com 20% de FBS e 1% de glutamina [13].

   - Ética e aprovação regulatória

   O teste será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque (64ª Assembleia Geral da WMA, Fortaleza, Brasil, outubro de 2013), os princípios do GCP e todos os requisitos regulatórios aplicáveis. O protocolo do estudo será alterado para o Comitê de Ética (CE) dos Hospitais GZA, Bélgica. Qualquer alteração subseqüente do protocolo será submetida ao CE para aprovação.

   - Tratamento de dados

   Todos os dados serão coletados prospectivamente pelos ensaios clínicos oncológicos (www.clinicaltrialsoncology.be) dos hospitais GZA, campus Sint Augustinus.

   - Política de publicação

   As publicações serão coordenadas pelo Investigador Principal (PD) e pelos co-investigadores (PM & DV). A autoria das publicações será determinada de acordo com os requisitos publicados pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas e de acordo com as exigências da respectiva revista médica.

   - Seguro/Indenização

   De acordo com a Lei Belga relativa a experimentos em pessoas humanas datada de 7 de maio de 2004, o Patrocinador assumirá, mesmo sem culpa, a responsabilidade por quaisquer danos incorridos por um Paciente do Estudo e vinculados direta ou indiretamente à participação no Estudo, e deverá fornecer compensação, portanto, através de seu seguro.