立体定向消融体放射治疗非脊柱骨和淋巴结寡转移的剂量递增试验 (Destroy)

• 背景与理由

立体定向消融性体部放射治疗 (SABR) 适用于寡转移性、寡进展性或传统放射抵抗性疾病患者，这些患者通常表现出轻微或无相关症状 [1, 2]。 然而，由于这是一项相对较新的技术，因此缺乏有关最佳调度的信息。 即使是关于 SABR 治疗寡转移性疾病的前瞻性随机试验，通常也允许使用不同的分割方案 [3]。 对于非脊柱骨和淋巴结转移尤其如此，这些文献很少甚至不存在并且使用了许多不同的时间表，即使在一个中心内也是如此 [4,5]。

还有新的证据表明 SABR 可以通过多种机制刺激免疫反应，例如增加树突状细胞上的 Toll 样受体 4 (TLR4) 表达，增加引流淋巴结中 T 细胞的启动，以及增加肿瘤细胞抗原呈递由树突状细胞 [6]。 同样，尚不清楚哪种分馏方案会引发最强烈的免疫反应。 例如，结合细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4（抗 CTLA-4）免疫疗法，比较了在同系小鼠中生长的两种癌模型的不同放射方案 [7]。 观察到肿瘤特异性 T 细胞的诱导和远隔效应的显着差异。 当单独使用辐射时，每种方案都具有类似的抑制受照射肿瘤生长的能力。 然而，添加抗 CTLA-4 导致大多数受照射肿瘤完全消退，并且在接受大分割方案（3 次 8 Gy）的小鼠中出现远隔效应，但在接受单剂​​量 20 Gy 治疗的小鼠中没有。 测试了一个额外的分割方案（6 Gy 的 5 个分割），显示了中间结果。 这表明可能存在一个特定的治疗窗口，可以优化放疗作为免疫佐剂的使用。

现在似乎是比较最常用的立体定向方案的毒性和疗效的好时机。

- 试验设计

每个剂量水平至少包括三十名患者。 在每个剂量水平下，从第一次患者治疗到下一次患者治疗至少间隔 24 周。 与此同时，更多患者将被纳入之前的剂量水平，以努力建立次要终点。 如果 SABR 后 6 个月时有 1-5 名患者出现剂量限制性毒性 (DLT)，则将以相同剂量水平纳入另外 30 名患者。 最大耐受剂量定义为在 SABR 后 6 个月时至少有 10 名患者出现剂量限制性毒性的剂量水平。

• 审理程序

毒性登记：预研究； SABR 的最后一天； SABR 后 3 个月； SABR 后 6 个月；每 3 个月一次（SABR 之后的第一年）；每 6 个月一次（SABR 之后的第二年）；此后每年一次。

QoL 注册：预研究； SABR 的最后一天； SABR 后 3 个月； SABR 后 6 个月；每 3 个月一次（SABR 之后的第一年）；每 6 个月一次（SABR 之后的第二年）；此后每年一次。

血样：每个SABR级分； SABR 后 3 个月； SABR 成像后 6 个月：SABR 后 6 个月。 所有成像都被认为是标准的，应该至少包括受照射病变的 CT，但如果是该恶性肿瘤的标准，也可能包括 MRI 和/或 PET-CT（使用任何相关示踪剂）。

- 转化研究

目前，关于放射治疗尤其是 SABR 的机制尚不清楚。 此外，只有少数放射治疗反应的预测性生物标志物在临床环境中得到了适当的研究，这些生物标志物目前都没有在临床上用于帮助患者、剂量或时间表的选择。 因此，将在整个生物样本库研究过程中收集液体活检。

循环肿瘤细胞 (CTC) 中 DNA 损伤的一个有趣测量方法是 γ-H2AX，它是辐射诱导的 DNA 双链断裂的生物标志物 [9]。 还越来越清楚的是，除了介导对恶性细胞的细胞毒性和细胞生长抑制作用外，放疗还具有多管齐下的免疫调节功能，可在局部（在受照射的病灶内）和全身（在未受照射的病灶内和循环系统中）表现出来。 然而，辐射诱导抗肿瘤 T 细胞的机制仍不清楚。 显然，DNA 核酸外切酶 Trex1 在不同的癌细胞中被 12-18 Gy 以上的辐射剂量诱导，并通过降解在辐射时积累在胞质溶胶中的 DNA 来减弱它们的免疫原性。 在激活 DNA 传感器 cGAS 及其下游效应器 STING 后，细胞溶质 DNA 刺激癌细胞分泌干扰素-b。 以不诱导 Trex1 的剂量重复照射会放大干扰素-b 的产生，从而导致 Batf3 依赖性树突细胞的募集和激活 [10]。 这种效应对于介导全身性肿瘤排斥（远隔效应）的 CD8+ T 细胞的启动至关重要。 这些数据表明辐射的免疫刺激作用与 DNA 损伤反应之间存在联系。

1. 所需样品

   本研究中的液体活检包括外周血样本（1x 9mL EDTA 和 1x 9mL CPT 管），在模拟时、每次分次后立即、最后一次分次后约 48 小时以及 3 个月和 6 个月随访时采集用于生物样本库。

2. 循环细胞因子的评估

   一根 EDTA 采血管通常可产生 4 mL 血浆，可将其分成两半用于循环游离 DNA (cfDNA) 分析（见下文）和测量循环细胞因子的蛋白质浓度。 后者可以使用 Luminex 检测来完成，并且每次检测需要 100 µL 的输入体积，允许使用 2 mL 血浆对 20 种细胞因子进行分析。 血浆必须保持在-80°C。 在这些条件下，在避免冻融循环的前提下，大多数细胞因子可以稳定长达两年 [11]。

3. 用于浅层全基因组测序的 cfDNA

   对于 cfDNA 低通全基因组测序，首先需要从血浆样本中提取 cfDNA，典型起始体积为 1 mL。 最终洗脱体积为 50 µL 的 1 mL 血浆中的 cfDNA 浓度变化很大，取决于肿瘤负荷（范围为 0.2 ng/µL 至 62.8 ng/µL）。 因此，从 1 mL 血浆中计算出的 cfDNA 产量在 10 ng 到 3,140 ng 之间。 对于使用 Thru-PLEX DNA-seq Library Kit 的低通全基因组测序，需要 2 ng cfDNA，这表明在大多数情况下 1 mL 血浆就足够了。 为避免患者因起始材料不足而退出，建议在 -80oC 下以 400 µL 为单位等分 2 mL 血浆。 Li 等人，Mol Oncology，2017 年 [12] 中提供了示例性分析。

4. 免疫细胞的流式细胞术分析

   外周血单核细胞 (PBMC) 可以在静脉穿刺后 4 小时内通过 Ficoll-Hypaque 梯度离心从肝素化静脉血中分离出来。 PBMC 可以在补充有 10% 二甲基亚砜 (DMSO) 的热灭活胎牛血清 (FBS) 中的液氮中冷冻保存，直至分析。 分析后，通过在 37° 下浸没 1-2 分钟来解冻细胞，并重新悬浮在含有 Iscove 改良 Dulbecco 培养基 (IMDM) 并补充了 20% FBS 和 1% 谷氨酰胺的培养基中 [13]。

   - 道德与监管批准

   试验将按照赫尔辛基宣言（第 64 届 WMA 大会，巴西福塔莱萨，2013 年 10 月）、GCP 原则和所有适用的监管要求的原则进行。 研究方案将被提交给比利时 GZA 医院的伦理委员会 (EC)。 任何后续的协议修正案都将提交给 EC 批准。

   - 数据处理

   所有数据将由 GZA 医院 Sint Augustinus 校区的临床试验肿瘤学 (www.clinicaltrialsoncology.be) 前瞻性收集。

   - 出版政策

   出版物将由首席研究员 (PD) 和合作研究员 (PM & DV) 协调。 出版物作者将根据国际医学期刊编辑委员会发布的要求和相应医学期刊的要求确定。

   - 保险/赔偿

   根据 2004 年 5 月 7 日关于人体实验的比利时法律，主办方应承担研究患者遭受的任何损害的责任，即使没有过错，并与参与研究直接或间接相关，并且因此通过其保险提供补偿。