Stereotaktisen ablatiivisen kehon sädehoidon annoskorotuskoe ei-selkärangan luu- ja imusolmukkeiden oligometastaattien hoitoon (Destroy)

• Tausta ja perustelut

Stereotaktinen ablatiivisen kehon sädehoito (SABR) on tarkoitettu potilaille, joilla on oligometastaattinen, oligoprogressiivinen tai perinteisesti säteilyresistentti sairaus ja joilla on usein minimaalisia tai ei lainkaan liittyviä oireita [1, 2]. Koska tämä on kuitenkin suhteellisen uusi tekniikka, tietoa optimaalisesta ajoituksesta puuttuu. Jopa prospektiiviset satunnaistetut SABR-tutkimukset oligometastaattista sairautta varten sallivat tyypillisesti erilaisten fraktiointiaikataulujen käytön [3]. Tämä pätee erityisesti ei-selkärangan luu- ja imusolmukkeiden etäpesäkkeisiin, joissa kirjallisuus on niukasti tai olematon ja käytössä on monia erilaisia ​​aikatauluja jopa yhden keskuksen sisällä [4,5].

On myös nousemassa näyttöä siitä, että SABR voi stimuloida immuunivastetta useilla mekanismeilla, kuten lisäämällä toll-like reseptori 4:n (TLR4) ilmentymistä dendriittisoluissa, lisäämällä T-solujen käynnistystä tyhjennysimusolmukkeissa ja lisäämällä kasvainsolujen antigeenin esiintymistä. dendriittisolujen toimesta [6]. Jälleenkään ei ole selvää, mikä fraktiointiaikataulu saa aikaan voimakkaimman immuunivasteen. Esimerkiksi yhdistelmänä sytotoksiseen T-lymfosyyttiin liittyvän antigeeni 4:n (anti-CTLA-4) immunoterapian kanssa verrattiin erilaisia ​​säteilyhoitoja kahdessa syngeenisissä hiirissä kasvavissa karsinoomamallissa [7]. Merkittäviä eroja havaittiin kasvainspesifisten T-solujen induktiossa ja abskopaalisessa vaikutuksessa. Jokaisella hoito-ohjelmalla oli samanlainen kyky estää säteilytetyn kasvaimen kasvua, kun säteilyä käytettiin yksinään. Anti-CTLA-4:n lisääminen aiheutti kuitenkin suurimman osan säteilytetyistä kasvaimista täydellisen regression ja abskopaalisen vaikutuksen hiirissä, jotka saivat hypofraktioitua hoitoa (3 8 Gy:n fraktiota), mutta ei hiirissä, joita hoidettiin yhdellä 20 Gy:n annoksella. Testattiin ylimääräistä fraktioitua hoito-ohjelmaa (5 6 Gy:n fraktiota), joka osoitti välituloksia. Tämä osoittaa, että sädehoidon optimaaliselle käytölle immuuniadjuvanttina voi olla spesifinen terapeuttinen ikkuna.

Näyttää olevan sopiva hetki verrata yleisimmin käytettyjä stereotaktisia hoito-ohjelmia toksisuuden ja tehon suhteen.

- Kokeilusuunnittelu

Kullekin annostasolle otetaan mukaan vähintään kolmekymmentä potilasta. Jokaisella annostasolla noudatetaan vähintään 24 viikon taukoa ensimmäisestä potilaan hoidosta seuraavaan potilaan hoitoon. Sillä välin enemmän potilaita sisällytetään edelliseen annostasoon, jotta toissijaiset päätepisteet voidaan määrittää. Jos 1–5 potilaalla esiintyy annosta rajoittavaa toksisuutta (DLT) 6 kuukautta SABR:n jälkeen, kolmekymmentä muuta potilasta otetaan mukaan samalla annostasolla. Suurin siedetty annos määritellään annostasoksi, jonka alapuolella vähintään 10 potilaalla esiintyy annosta rajoittavaa toksisuutta 6 kuukauden kuluttua SABR:stä.

• Kokeilumenettelyt

Myrkyllisyyden rekisteröinti: Esitutkimus; SABR:n viimeinen päivä; 3 kuukautta SABR:n jälkeen; 6 kuukautta SABR:n jälkeen; 3 kuukauden välein (ensimmäinen vuosi SABR:n jälkeen); 6 kuukauden välein (toinen vuosi SABR:n jälkeen); vuosittain sen jälkeen.

QoL:n rekisteröinti: Esitutkimus; SABR:n viimeinen päivä; 3 kuukautta SABR:n jälkeen; 6 kuukautta SABR:n jälkeen; 3 kuukauden välein (ensimmäinen vuosi SABR:n jälkeen); 6 kuukauden välein (toinen vuosi SABR:n jälkeen); vuosittain sen jälkeen.

Verinäyte: jokainen SABR-fraktio; 3 kuukautta SABR:n jälkeen; 6 kuukautta SABR-kuvauksen jälkeen: 6 kuukautta SABR:n jälkeen. Kaikkea kuvantamista pidetään vakiona, ja sen tulisi sisältää minimaalisesti säteilytettyjen leesioiden TT, mutta se voi sisältää myös MRI:n ja/tai PET-CT:n (millä tahansa asiaankuuluvalla merkkiaineella), jos se on standardi kyseiselle pahanlaatuiselle kasvaimelle.

- Käännöstutkimus

Tällä hetkellä sädehoidon ja erityisesti SABR:n mekanismista ei tiedetä paljon. Lisäksi vain muutamia sädehoitovasteen ennustavia biomarkkereita on asianmukaisesti tutkittu kliinisissä olosuhteissa, eikä mitään näistä biomarkkereista tällä hetkellä käytetä klinikalla auttamaan potilaan, annoksen tai aikataulun valinnassa. Tästä syystä nestemäisiä biopsioita kerätään koko tämän tutkimuksen ajan biopankkia varten.

Mielenkiintoinen mitta DNA-vauriosta kiertävissä kasvainsoluissa (CTC:t) on γ-H2AX, säteilyn aiheuttamien DNA-kaksoisjuosteiden katkosten biomarkkeri [9]. On myös käymässä selväksi, että - paitsi välittävän sytotoksisia ja sytostaattisia vaikutuksia pahanlaatuisiin soluihin - sädehoidolla on monitahoisia immunomodulatorisia toimintoja, jotka ilmenevät paikallisesti (säteilytetyissä leesioissa) ja systeemisesti (säteilyttämättömissä leesioissa ja verenkierrossa). Mekanismit, joilla säteily indusoi kasvainten vastaisia ​​T-soluja, ovat kuitenkin epäselviä. Ilmeisesti DNA-eksonukleaasi Trex1 indusoituu yli 12-18 Gy:n säteilyannoksilla eri syöpäsoluissa, ja se heikentää niiden immunogeenisyyttä hajottamalla DNA:ta, joka kerääntyy sytosoliin säteilyn vaikutuksesta. Sytosolinen DNA stimuloi syöpäsolujen interferoni-b:n eritystä DNA-anturin cGAS:n ja sen alavirran efektorin STING:n aktivoitumisen jälkeen. Toistuva säteilytys annoksilla, jotka eivät indusoi Trex1:tä, vahvistaa interferoni-b:n tuotantoa, mikä johtaa Batf3-riippuvaisten dendriittisolujen kerääntymiseen ja aktivoitumiseen [10]. Tämä vaikutus on olennainen systeemistä kasvaimen hyljintää välittävien CD8+ T-solujen käynnistämiselle (abskopaalinen vaikutus). Nämä tiedot viittaavat yhteyteen säteilyn immuunijärjestelmää stimuloivien vaikutusten ja DNA-vauriovasteen välillä.

1. Vaaditut näytteet

   Tässä tutkimuksessa nestemäinen biopsia sisältää perifeeriset verinäytteet (1 x 9 ml EDTA- ja 1 x 9 ml CPT-putki), jotka otetaan simulaation yhteydessä, välittömästi kunkin fraktion jälkeen, noin 48 tuntia viimeisen fraktion jälkeen ja 3 ja 6 kuukauden seurannassa. biopankkitoimintaa varten.

2. Verenkierron sytokiinien arviointi

   Yhdestä EDTA-veriputkesta saadaan yleensä 4 ml plasmaa, joka voidaan jakaa kahtia kiertävän vapaan DNA:n (cfDNA) analyysiä (vide infra) ja kiertävien sytokiinien proteiinipitoisuuksien mittaamista varten. Tämä jälkimmäinen voidaan tehdä käyttämällä Luminex-määrityksiä, ja se vaatii 100 µl:n syöttötilavuuden koetta kohden, mikä mahdollistaa 20 sytokiinin profiloinnin 2 ml:lla plasmaa. Plasma on säilytettävä -80°C:ssa. Näissä olosuhteissa useimmat sytokiinit ovat stabiileja jopa kaksi vuotta olosuhteissa, joissa jäädytys-sulatusjaksoja vältetään [11].

3. cfDNA matalaan koko genomin sekvensointiin

   CfDNA:n koko genomin alipäästösekvensointia varten cfDNA on ensin uutettava plasmanäytteistä, joiden tyypillinen aloitustilavuus on 1 ml. CfDNA-pitoisuudet 1 ml:sta plasmaa lopullisessa eluutiotilavuudessa 50 ui, ovat erittäin vaihtelevia ja riippuvat kasvaimen kuormituksesta (vaihteluväli 0,2 ng/µl - 62,8 ng/µl). Tästä syystä laskettu cfDNA-saanto 1 ml:sta plasmaa vaihtelee välillä 10 ng - 3 140 ng. Koko genomin alipäästösekvensointiin käyttämällä Thru-PLEX DNA-seq Library Kit -kirjastosarjaa tarvitaan 2 ng cfDNA:ta, mikä viittaa siihen, että 1 ml plasmaa pitäisi riittää useimmissa tapauksissa. Jotta potilas ei keskeydy riittämättömästä lähtöaineesta johtuen, suositellaan biopankkiin 2 ml plasmaa jaettuna 400 µl:n yksiköihin -80 oC:ssa. Esimerkkianalyysi on esitetty julkaisussa Li et ai, Mol Oncology, 2017 [12].

4. Immuunisolujen virtaussytometrinen analyysi

   Perifeerisen veren mononukleaarisolut (PBMC) voidaan eristää heparinisoidusta laskimoverestä sentrifugoimalla Ficoll-Hypaque-gradientilla 4 tunnin sisällä venepunktiosta. PBMC:t voidaan kylmäsäilyttää nestetypessä lämpöinaktivoidussa naudan sikiön seerumissa (FBS), jota on täydennetty 10 % dimetyylisulfoksidilla (DMSO) analyysiin asti. Analyysin jälkeen solut sulatetaan upottamalla 37°:ssa 1-2 minuutiksi ja suspendoidaan uudelleen väliaineeseen, joka sisältää Iscoven modifioitua Dulbeccon alustaa (IMDM), jota on täydennetty 20 % FBS:llä ja 1 % glutamiinilla [13].

   - Etiikka ja viranomaishyväksyntä

   Kokeilu suoritetaan Helsingin julistuksen (64. WMA:n yleiskokous, Fortaleza, Brasilia, lokakuu 2013), GCP-periaatteiden ja kaikkien sovellettavien säännösten periaatteiden mukaisesti. Tutkimuspöytäkirjaa muutetaan Belgian GZA-sairaaloiden eettiseen komiteaan (EC). Kaikki myöhemmät pöytäkirjan muutokset toimitetaan EY:n hyväksyttäväksi.

   - Datan käsittely

   Kaikki tiedot kerätään prospektiivisesti GZA-sairaaloiden kliinisissä onkologiatutkimuksissa (www.clinicaltrialsoncology.be), kampuksella Sint Augustinus.

   - Julkaisupolitiikka

   Julkaisuja koordinoivat Principle Investigator (PD) ja rinnakkaistutkijat (PM & DV). Julkaisujen tekijä määritetään Kansainvälisen lääketieteellisten lehtien toimittajien komitean julkaisemien vaatimusten ja vastaavan lääketieteellisen lehden vaatimusten mukaisesti.

   - Vakuutus/korvaus

   Belgian ihmisillä tehtäviä kokeita koskevan lain mukaisesti, päivätty 7. toukokuuta 2004, sponsori ottaa, jopa ilman syytä, vastuun kaikista tutkimuspotilaalle aiheutuneista vahingoista, jotka liittyvät suoraan tai välillisesti tutkimukseen osallistumiseen. maksaa tästä syystä korvausta vakuutuksensa kautta.