Zkouška s eskalací dávky stereotaktické ablativní tělesné radioterapie pro nepáteřní oligometastaty kostí a lymfatických uzlin (Destroy)

• Pozadí a zdůvodnění

Stereotaktická ablativní tělesná radioterapie (SABR) je indikována u pacientů s oligometastatickým, oligoprogresivním nebo tradičně radiorezistentním onemocněním, kteří se často projevují s minimálními nebo žádnými přidruženými příznaky [1, 2]. Protože se však jedná o relativně novou techniku, informace o optimálním plánování chybí. Dokonce i prospektivní randomizované studie SABR pro oligometastatické onemocnění obvykle umožňují použití různých frakcionačních schémat [3]. To platí zejména pro metastázy mimo páteř a lymfatické uzliny, kde je literatura vzácná až neexistující a používá se mnoho různých schémat, a to i v rámci jednoho centra [4,5].

Objevují se také důkazy, že SABR může stimulovat imunitní odpověď řadou mechanismů, jako je zvýšení exprese Toll-like receptor 4 (TLR4) na dendritických buňkách, zvýšení aktivace T buněk v drenážních lymfatických uzlinách a zvýšení prezentace antigenu nádorových buněk. dendritickými buňkami [6]. Opět není jasné, který plán frakcionace vyvolává nejsilnější imunitní odpověď. Například v kombinaci s imunoterapií cytotoxickým T-lymfocytem asociovaným antigenem 4 (anti-CTLA-4) byly porovnány různé ozařovací režimy ve dvou modelech karcinomu rostoucích u syngenních myší [7]. Byly pozorovány výrazné rozdíly v indukci nádorově specifických T-buněk a v abskopálním účinku. Každý režim měl podobnou schopnost inhibovat růst ozářeného nádoru, když bylo záření použito samostatně. Přidání anti-CTLA-4 však způsobilo úplnou regresi většiny ozářených nádorů a abskopální účinek u myší, které dostávaly hypofrakcionovaný režim (3 frakce po 8 Gy), ale ne u myší léčených jednou dávkou 20 Gy. Byl testován další frakcionovaný režim (5 frakcí po 6 Gy), který ukázal střední výsledky. To naznačuje, že může existovat specifické terapeutické okno pro optimální použití radioterapie jako imunitního adjuvans.

Zdá se, že je vhodný okamžik porovnat nejběžněji používané stereotaktické režimy z hlediska toxicity a účinnosti.

- Zkušební provedení

Pro každou dávkovou hladinu bude zahrnuto minimálně třicet pacientů. Bude dodržen interval alespoň 24 týdnů od prvního ošetření pacienta do dalšího ošetření pacienta při každé úrovni dávky. Mezitím bude do předchozí úrovně dávky zahrnuto více pacientů ve snaze stanovit sekundární koncové body. V případě, že se u 1-5 pacientů objeví toxicita omezující dávku (DLT) 6 měsíců po SABR, bude zahrnuto třicet dalších pacientů se stejnou hladinou dávky. Maximální tolerovaná dávka bude definována jako hladina dávky, pod kterou alespoň 10 pacientů vykazuje dávku omezující toxicitu 6 měsíců po SABR.

• Zkušební postupy

Registrace toxicity: Předběžná studie; poslední den SABR; 3 měsíce po SABR; 6 měsíců po SABR; každé 3 měsíce (první rok po SABR); každých 6 měsíců (druhý rok po SABR); poté každoročně.

Registrace QoL: Pre-study; poslední den SABR; 3 měsíce po SABR; 6 měsíců po SABR; každé 3 měsíce (první rok po SABR); každých 6 měsíců (druhý rok po SABR); poté každoročně.

Vzorek krve: každá frakce SABR; 3 měsíce po SABR; 6 měsíců po SABR Zobrazení: 6 měsíců po SABR. Všechna zobrazení jsou považována za standardní a měla by minimálně zahrnovat CT ozařované léze (lézí), ale může také zahrnovat MRI a/nebo PET-CT (s jakýmkoli relevantním indikátorem), pokud je pro danou malignitu standardní.

- Translační výzkum

O mechanismu radioterapie a zejména SABR toho není v tuto chvíli mnoho známo. Kromě toho bylo v klinickém prostředí vhodně prozkoumáno pouze několik prediktivních biomarkerů odpovědi na radioterapii a žádný z těchto biomarkerů se v současné době na klinice nepoužívá jako pomoc při výběru pacienta, dávky nebo schématu. Proto budou v průběhu této studie shromažďovány tekuté biopsie pro biobanking.

Zajímavým měřítkem poškození DNA v cirkulujících nádorových buňkách (CTC) je γ-H2AX, biomarker pro radiací indukované dvouvláknové zlomy DNA [9]. Ukazuje se také, že radioterapie - kromě zprostředkování cytotoxických a cytostatických účinků na maligní buňky - má mnohostranné imunomodulační funkce projevující se lokálně (v ozářených lézích) a systémově (v neozářených lézích a v oběhu). Mechanismy, kterými záření vyvolává protinádorové T buňky, však zůstávají nejasné. Zdá se, že DNA exonukleáza Trex1 je indukována dávkami záření nad 12-18 Gy v různých rakovinných buňkách a zeslabuje jejich imunogenicitu degradací DNA, která se po ozáření hromadí v cytosolu. Cytosolická DNA stimuluje sekreci interferonu-b rakovinnými buňkami po aktivaci DNA senzoru cGAS a jeho downstream efektoru STING. Opakované ozařování v dávkách, které neindukují Trex1, zesiluje produkci interferonu-b, což vede k náboru a aktivaci dendritických buněk závislých na Batf3 [10]. Tento účinek je nezbytný pro aktivaci CD8+ T buněk, které zprostředkovávají systémové odmítnutí nádoru (abskopální efekt). Tyto údaje naznačují souvislost mezi imunostimulačními účinky záření a reakcí na poškození DNA.

1. Požadované vzorky

   Tekutá biopsie v této studii zahrnuje vzorky periferní krve (1x 9ml EDTA a 1x 9ml CPT zkumavky), které mají být odebrány při simulaci, bezprostředně po každé frakci, přibližně 48 hodin po poslední frakci a po 3 a 6 měsících sledování pro biobanking.

2. Stanovení cirkulujících cytokinů

   Jedna krevní zkumavka s EDTA obvykle poskytuje 4 ml plazmy, kterou lze rozdělit na polovinu pro analýzu cirkulující volné DNA (cfDNA) (viz níže) a pro měření koncentrací proteinů cirkulujících cytokinů. To lze provést pomocí testů Luminex a vyžaduje vstupní objem 100 ul na test, což umožňuje profilovat 20 cytokinů pomocí 2 ml plazmy. Plazma musí být udržována při -80°C. Za těchto podmínek je většina cytokinů stabilní po dobu až dvou let za předpokladu, že se zabrání cyklům zmrazování a rozmrazování [11].

3. cfDNA pro mělké sekvenování celého genomu

   Pro sekvenování celého genomu s nízkým průchodem cfDNA je nejprve potřeba cfDNA extrahovat ze vzorků plazmy s typickým výchozím objemem 1 ml. Koncentrace cfDNA z 1 ml plazmy v konečném elučním objemu 50 µl jsou vysoce variabilní a závisí na nádorové zátěži (rozsah 0,2 ng/µL až 62,8 ng/µL). Proto se vypočítaný výtěžek cfDNA z 1 ml plazmy pohybuje od 10 ng do 3 140 ng. Pro nízkoprůchodové sekvenování celého genomu pomocí Thru-PLEX DNA-seq Library Kitu jsou zapotřebí 2 ng cfDNA, což naznačuje, že ve většině případů by měl postačovat 1 ml plazmy. Aby se předešlo vypadnutí pacienta z důvodu nedostatečného výchozího materiálu, doporučuje se biobankování 2 ml plazmy v alikvotních jednotkách po 400 µl při -80oC. Příklad analýzy je uveden v Li et al, Mol Oncology, 2017 [12].

4. Průtoková cytometrická analýza imunitních buněk

   Mononukleární buňky periferní krve (PBMC) mohou být izolovány z heparinizované žilní krve centrifugací na Ficoll-Hypaque gradientu do 4 hodin po venepunkci. PBMC mohou být kryokonzervovány v kapalném dusíku v teplem inaktivovaném fetálním bovinním séru (FBS) doplněném 10% dimethylsulfoxidem (DMSO) až do analýzy. Po analýze jsou buňky rozmraženy ponořením při 37° na 1-2 minuty a resuspendovány v médiu obsahujícím Iscoveovo modifikované Dulbeccovo médium (IMDM) doplněné 20% FBS a 1% glutaminem [13].

   - Etické a regulační schválení

   Zkouška bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace (64. valné shromáždění WMA, Fortaleza, Brazílie, říjen 2013), zásadami GCP a všemi platnými regulačními požadavky. Protokol studie bude upraven Etické komisi (EK) nemocnic GZA v Belgii. Jakákoli následná změna protokolu bude předložena EK ke schválení.

   - Manipulace s daty

   Všechna data budou prospektivně shromažďována v klinických studiích onkologie (www.clinicaltrialsoncology.be) v nemocnicích GZA, kampus Sint Augustinus.

   - Publikační politika

   Publikace budou koordinovány hlavním řešitelem (PD) a spoluřešiteli (PM a DV). Autorství publikací bude určeno v souladu s požadavky zveřejněnými Mezinárodním výborem editorů lékařských časopisů a v souladu s požadavky příslušného lékařského časopisu.

   - Pojištění/odškodnění

   V souladu s belgickým zákonem týkajícím se experimentů na lidech ze dne 7. května 2004 sponzor převezme, a to i bez zavinění, odpovědnost za jakékoli škody vzniklé pacientovi ve studii a související přímo nebo nepřímo s účastí ve studii a poskytnout odškodnění proto prostřednictvím svého pojištění.