Испытание с увеличением дозы стереотаксической абляционной лучевой терапии тела при олигометастатах костей, не относящихся к позвоночнику, и лимфатических узлов (Destroy)

• Предыстория и обоснование

Стереотаксическая абляционная лучевая терапия тела (SABR) показана пациентам с олигометастатическим, олигопрогрессирующим или традиционно радиорезистентным заболеванием, которые часто проявляются с минимальными сопутствующими симптомами или без них [1, 2]. Однако, поскольку это относительно новый метод, информация об оптимальном планировании отсутствует. Даже проспективные рандомизированные исследования SABR при олигометастатическом заболевании обычно позволяют использовать различные схемы фракционирования [3]. Это особенно верно для метастазов в кости и лимфатических узлах, не относящихся к позвоночнику, где литература скудна или отсутствует, и используется множество различных схем даже в пределах одного центра [4,5].

Также появляются доказательства того, что SABR может стимулировать иммунный ответ с помощью различных механизмов, таких как увеличение экспрессии толл-подобного рецептора 4 (TLR4) на дендритных клетках, увеличение примирования Т-клеток в дренирующих лимфатических узлах и увеличение презентации антигена опухолевыми клетками. дендритными клетками [6]. Опять же, неясно, какой график фракционирования вызывает наиболее сильный иммунный ответ. Например, в сочетании с иммунотерапией цитотоксическим Т-лимфоцит-ассоциированным антигеном 4 (анти-CTLA-4) сравнивали различные режимы облучения в двух моделях карциномы, растущей у сингенных мышей [7]. Наблюдались заметные различия в индукции опухолеспецифических Т-клеток и абскопическом эффекте. Каждый режим имел одинаковую способность ингибировать рост облученной опухоли при использовании только радиации. Однако добавление анти-CTLA-4 вызывало полную регрессию большинства облученных опухолей и абскопальный эффект у мышей, получавших гипофракционированный режим (3 фракции по 8 Гр), но не у мышей, получавших однократную дозу 20 Гр. Был опробован дополнительный фракционированный режим (5 фракций по 6 Гр), который показал промежуточные результаты. Это указывает на то, что может существовать определенное терапевтическое окно для оптимального использования лучевой терапии в качестве иммуноадъюванта.

Представляется подходящим моментом сравнить наиболее часто используемые стереотаксические режимы с точки зрения токсичности и эффективности.

- Пробный дизайн

Для каждого уровня дозы будет включено не менее тридцати пациентов. Будет соблюдаться интервал не менее 24 недель от первого лечения пациента до следующего лечения пациента на каждом уровне дозы. Тем временем большее количество пациентов будет включено в предыдущий уровень дозы, чтобы установить вторичные конечные точки. В случае, если у 1-5 пациентов разовьется дозолимитирующая токсичность (DLT) через 6 месяцев после SABR, тридцать дополнительных пациентов будут включены в тот же уровень дозы. Максимально переносимая доза будет определяться как уровень дозы, ниже которого по крайней мере у 10 пациентов проявляются ограничивающие дозу токсические эффекты через 6 месяцев после SABR.

• Судебные процедуры

Регистрация токсичности: Предварительное исследование; последний день САБРа; через 3 месяца после САБР; через 6 мес после САБР; каждые 3 месяца (первый год после САБР); каждые 6 месяцев (второй год после САБР); ежегодно после этого.

Регистрация КЖ: до исследования; последний день САБРа; через 3 месяца после САБР; через 6 мес после САБР; каждые 3 месяца (первый год после САБР); каждые 6 месяцев (второй год после САБР); ежегодно после этого.

Образец крови: каждая фракция SABR; через 3 месяца после САБР; 6 месяцев после SABR Imaging: 6 месяцев после SABR. Вся визуализация считается стандартной и должна как минимум включать КТ облученного(ых) очага(ов), но также может включать МРТ и/или ПЭТ-КТ (с любым соответствующим индикатором), если это стандарт для данного злокачественного новообразования.

- Трансляционные исследования

На данный момент многое неизвестно о механизме лучевой терапии и SABR в частности. Кроме того, только несколько прогностических биомаркеров ответа на лучевую терапию были должным образом исследованы в клинических условиях, и ни один из этих биомаркеров в настоящее время не используется в клинике для помощи в выборе пациента, дозы или схемы лечения. Следовательно, жидкие биопсии будут собираться в ходе этого исследования для биобанкирования.

Интересным показателем повреждения ДНК в циркулирующих опухолевых клетках (ЦОК) является γ-H2AX, биомаркер радиационно-индуцированных двухцепочечных разрывов ДНК [9]. Становится также ясно, что, помимо опосредующего цитотоксического и цитостатического действия на злокачественные клетки, лучевая терапия обладает многосторонними иммуномодулирующими функциями, проявляющимися локально (в пределах облученных поражений) и системно (внутри необлученных поражений и в кровотоке). Однако механизмы, с помощью которых радиация индуцирует противоопухолевые Т-клетки, остаются неясными. По-видимому, ДНК-экзонуклеаза Trex1 индуцируется дозами облучения выше 12-18 Гр в различных раковых клетках и ослабляет их иммуногенность за счет деградации ДНК, которая накапливается в цитозоле при облучении. Цитозольная ДНК стимулирует секрецию интерферона-b раковыми клетками после активации ДНК-сенсора cGAS и нижележащего эффектора STING. Повторное облучение в дозах, которые не индуцируют Trex1, усиливает продукцию интерферона-b, что приводит к рекрутированию и активации Batf3-зависимых дендритных клеток [10]. Этот эффект необходим для праймирования CD8+ Т-клеток, которые опосредуют системное отторжение опухоли (абскопальный эффект). Эти данные указывают на связь между иммуностимулирующим действием радиации и реакцией на повреждение ДНК.

1. Требуемые образцы

   Жидкая биопсия в этом исследовании включает образцы периферической крови (1x 9 мл пробирок с ЭДТА и 1x 9 мл пробирок CPT), которые следует брать во время моделирования, сразу после каждой фракции, примерно через 48 часов после последней фракции и через 3 и 6 месяцев наблюдения. для биобанкинга.

2. Оценка циркулирующих цитокинов

   Одна пробирка с ЭДТА обычно дает 4 мл плазмы, которую можно разделить пополам для анализа циркулирующей свободной ДНК (вкДНК) (см. ниже) и для измерения концентрации белков циркулирующих цитокинов. Это последнее может быть выполнено с использованием анализов Luminex и требует входного объема 100 мкл на анализ, что позволяет профилировать 20 цитокинов с использованием 2 мл плазмы. Плазма должна храниться при температуре -80°C. В этих условиях большинство цитокинов стабильны до двух лет при условии отсутствия циклов замораживания-оттаивания [11].

3. вкДНК для неглубокого секвенирования всего генома

   Для низкочастотного секвенирования всего генома вкДНК сначала необходимо выделить вкДНК из образцов плазмы с типичным начальным объемом 1 мл. Концентрации вкДНК из 1 мл плазмы в конечном объеме элюции 50 мкл сильно варьируют и зависят от опухолевой нагрузки (от 0,2 нг/мкл до 62,8 нг/мкл). Следовательно, расчетный выход вкДНК из 1 мл плазмы колеблется от 10 нг до 3140 нг. Для низкочастотного секвенирования всего генома с использованием набора Thru-PLEX DNA-seq Library Kit требуется 2 нг вкДНК, что предполагает, что в большинстве случаев должно быть достаточно 1 мл плазмы. Во избежание выбывания пациентов из-за недостаточности исходного материала рекомендуется биобанкирование 2 мл аликвоты плазмы в единицах по 400 мкл при температуре -80°C. Типовой анализ представлен в Li et al., Mol Oncology, 2017 [12].

4. Проточная цитометрия анализ иммунных клеток

   Мононуклеарные клетки периферической крови (РВМС) могут быть выделены из гепаринизированной венозной крови центрифугированием в градиенте фиколла-гипака в течение 4 часов после венепункции. PBMC можно криоконсервировать в жидком азоте в термоинактивированной эмбриональной телячьей сыворотке (FBS) с добавлением 10% диметилсульфоксида (ДМСО) до проведения анализа. После анализа клетки размораживают погружением при 37° на 1-2 минуты и ресуспендируют в среде, содержащей модифицированную среду Дульбекко Искова (IMDM) с добавлением 20% FBS и 1% глутамина [13].

   - Этика и одобрение регулирующих органов

   Испытание будет проводиться в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (64-я Генеральная ассамблея WMA, Форталеза, Бразилия, октябрь 2013 г.), принципами GCP и всеми применимыми нормативными требованиями. Протокол исследования будет изменен Комитетом по этике (EC) больниц GZA, Бельгия. Любая последующая поправка к протоколу будет представлена ​​на одобрение в ЕК.

   - Обработка данных

   Все данные будут проспективно собираться онкологическим отделением клинических испытаний (www.clinicaltrialsoncology.be) больниц GZA, кампус Синт-Августинус.

   - Политика публикации

   Публикации будут координироваться главным исследователем (PD) и соисследователями (PM и DV). Авторство публикаций будет определяться в соответствии с требованиями, опубликованными Международным комитетом редакторов медицинских журналов, и в соответствии с требованиями соответствующего медицинского журнала.

   - Страхование/возмещение

   В соответствии с бельгийским Законом об экспериментах на людях от 7 мая 2004 г. Спонсор берет на себя, даже без вины, ответственность за любой ущерб, понесенный пациентом в исследовании и связанный прямо или косвенно с участием в исследовании, и обеспечить компенсацию поэтому через свою страховку.