介護施設に入所する高齢者における長期投薬の中止 (STOPPFrail)

研究タイトル長期介護施設でのケアを待っている高齢者のための投薬の合理化：STOPPfrail基準を使用したランダム化比較試験。

目的 私たちの主な目的は、長期ケアが必要であると考えられる高齢で虚弱な入院患者のコホートの投薬レジメンに明示的な処方解除基準 (STOPPfrail) を適用することの実現可能性をテストし、この介入を通常のケアと比較することです。

二次的な目的は、死亡率、急性転院、予定外の医学的検査、転倒および非脊椎骨折、神経弛緩薬の処方および投薬費用に対する投薬の合理化の影響を推定することです。

背景 介護施設に移る人々の大半は虚弱で依存度が高い。 アイルランドの老人ホームに入所後の平均生存期間は 1.9 年です。 SHELTER 研究では、老人ホーム居住者におけるポリファーマシー (5 ～ 9 種類の薬) および過剰なポリファーマシー (10 種類以上の薬) の割合は、それぞれ 48.7% および 24.3% であると報告されています。 患者が服用している薬の数は、薬物有害反応（ADR）の最も重要な予測因子であるため、これは重要です.3 ADR は、健康状態の悪化、4 入院、5 および死亡率の上昇に関連しています。

老人ホームへの転入は、高齢者にとって主要なライフイベントであり、転院前の病院での投薬レビューは適切です。 投薬の合理化または処方解除は、投薬を漸減および中止するプロセスです。 目標は、薬物有害反応を防ぎ、患者のケアと予後の目標に合わせて投薬を適切に行うことです。 処方解除試験は、これまでのところ有望でした。 Garfinkel8 は、119 人の介護施設居住者 (1 人あたり 2.8) で 332 種類の薬物を中止し、82% の患者ですべての標的薬物の中止に成功したと報告しました。 1 年死亡率は、対照群で 45%、介入群で 21% でした。 全体として、投薬の中止により、死亡率が 53% 減少しました (p<0.001)。 Potter ら 9 は、47 人の入所者（患者 1 人あたり 4.4 人）で 207 種類の薬を処方解除することに成功し、介入群の生存率が改善する傾向が見られましたが、これは統計的有意性には達しませんでした。 どちらの試験も同様の処方解除アルゴリズムを使用しており、ユーザーは処方解除の決定を下す前に各薬剤に関する一連の質問に答える必要があります。 高齢者の薬物療法と臨床的判断の専門知識が必要であり、これらの要因と時間の制約により、日常の臨床診療でこれらのアルゴリズムの使用が制限される場合があります。

STOPPfrail は、罹患率が高く、1 年生存予後が不良な高齢者には不適切である可能性がある 27 の薬物および薬物クラスの検証済みの明示的なリストです.10 基準は、学術老年医学者、臨床薬理学者、緩和ケア医、老齢精神科医、一般開業医、および臨床薬剤師で構成される専門家パネルの Delphi コンセンサス調査によって開発されました。 基準は明示的かつ簡潔であるため、使いやすく、時間効率も優れています。 Dr. Amanda Lavan が率いる私たちのグループによる観察研究では、介護施設のベッドへの移送を待っている人々の 90% が、STOPPfrail 基準および 1 回あたりの PIM の中央値に従って、少なくとも 1 つの不適切な可能性のある薬 (PIM) を処方されていることが示されました。人は三人。 介護施設での長期ケアに適していると見なされた人々のうち、64.3% が STOPPfrail 介入の資格がありました。

理論的には、不必要で、効果がなく、不適切な可能性のある薬の処方を中止することで、薬の負担が軽減されるだけでなく、薬物有害事象への曝露も軽減されるはずです。 最近の処方解除試験では、投薬を処方解除された患者の生存率が向上する傾向が示唆されています。 STOPPfrail 基準を使用した処方解除は、ランダム化比較試験ではまだ評価されていません。

リクルートメント ナーシング ホーム サポート スキームを申請する入院患者は、学際的なチームによる評価を受け、この評価のレポートは共通要約評価レポート (CSAR) フォームにまとめられます。 コーク大学病院 (CUH) で隔週で開催されるローカル プレースメント フォーラム (LPF) では、市全体の申請が審査され、長期ケア (LTC) への適合性が決定されます。

潜在的な参加者は、CUH の Local Placement Forum (LPF) で特定されます。 CUH、マーシー大学病院、セント フィンバーズ病院 (コーク市立病院) に入院し、長期ケアに移行する患者は、募集の対象となる可能性があると見なされます。 病歴、認知および機能状態に関する情報を含むCSARフォームは、参加者の適格性をスクリーニングするために使用されます。

潜在的な参加者にアプローチする前に、上級医師（コンサルタント、病院での患者のケアを監督するレジストラまたは患者自身のGP）に連絡し、「サプライズ質問」（SQ）に答えるように求められます. 医師が「参加者が翌年に死亡しても驚かない」(SQ+) と示した場合、患者のカルテを確認する許可が求められます。

インフォームド コンセントの確立 (図 2) 盲検化されていない研究者は、潜在的な参加者に直接アプローチし、研究の目的を説明し、参加者情報フォーム (PIF) を提供します。参加を拒否した患者は、研究に登録されません。 認知は、参加に同意した個人のミニメンタルステータス検査（MMSE）を使用して評価されます。 MMSEが24以上の参加者は、研究への参加に正式に同意する資格があると見なされます。 これらの参加者が同意する場合、盲検化されていない研究者は、指名された近親者 (NOK) に、参加者が治験に参加したいという希望を通知し、NOK に研究情報シートを提供します。 参加者が研究への参加を希望するが、正式に同意する資格がない場合 (MMSE <24)、盲検化されていない研究者は、参加者の指名された NOK から書面による同意を要求します。

ベースラインデータ 各参加者の詳細な病歴が記録されます。 盲検化されていない研究者は、参加者が服用したすべての薬の一般名、適応症、投与量、頻度を記録します。これには、すべての処方薬と市販薬、およびハーブまたはミネラルのサプリメントが含まれます。 盲検化されていない研究者は、参加者、参加者の医師との話し合い、および参加者の医療記録を確認することにより、各薬の適応を決定します。 盲検化されていない研究者は、看護スタッフと連絡を取り、投薬カルデックスを確認することにより、服薬コンプライアンスと個々の投薬に関連する課題を判断します。 認知状態 (MMSE) と機能状態 (バーセル指数)、および体重と血圧が記録されます。 生活の質は、ICECAP-O (代理バージョン) を使用して測定され、認知症と診断された場合は QUALIDEM を使用して測定されます。

ランダム化:

各参加者は、ブロックのランダム化を使用して、1:1 の比率で介入アーム (STOPPfrail ツール) または通常のケアを受けているコントロール アームにランダム化されます。

介入群:

盲検化されていない研究者は、介入グループの参加者の医師に、患者が介入グループに無作為に割り付けられたことを通知します。 盲検化されていない研究者 (老年医学の経験豊富なスペシャリスト レジストラ) が、STOPPfrail 基準に基づいて投薬アドバイスを提供します。 有害な薬物離脱イベントのリスクがある場合、エビデンスに基づくプロトコルに従って、その特定の薬物をゆっくりと中止することが推奨されます.薬物の減量または中止を推奨する前に、盲検化されていない研究者は参加者に通知します,その薬に関連する潜在的な有害な離脱効果の NOK と看護スタッフ。 看護部長と医療チームは、主要な研究者の携帯電話番号を持っており、参加者に有害な離脱効果について懸念がある場合は、連絡を取るように勧められます。

参加者が薬物離脱期間中にナーシングホームに退院した場合、書面による薬物離脱計画がナーシングホームのナーシングディレクターと、そのナーシングホームで患者のケアを監督する医療担当者に送信されます。 非盲検研究者の携帯電話番号はこの書面による計画に含まれ、非盲検研究者は質問や懸念事項に対応できるようになります。

フォローアップデータ 確認バイアスのリスクを最小限に抑えるために、参加者のグループ割り当てを知らされていない別の研究者がフォローアップを提供し、結果の測定値を取得します。 フォローアップは、退院時および登録後 3 か月に行われます。 すべての投薬、転倒、脊椎以外の骨折、病院への緊急移送、予定外の医療検査、および死亡が記録されます。 生活の質が再評価され、体重と座位血圧が測定されます。

重篤な有害事象 (SAE) SAE は、死亡、緊急入院、転倒、脊椎以外の骨折、致命的でない血管イベント (MI または CVA)、および予定外の医学的検査として定義されます。 参加者のケアを監督する看護管理者は、これらのイベントのいずれかが研究参加者に発生した場合、できるだけ早く非盲検研究者に通知するよう求められます。 すべての SAE は、事象を認識してから 24 時間以内に主任研究員 (PI) に報告されます。

治験責任医師は、SAE が処方解除介入に関連しているかどうかを評価します。 介入に関連する、または関連する可能性のある SAE を 7 日以内に地域の倫理委員会に報告するのは、PI の責任です。

サンプルサイズの計算

調査員は、160 人の参加者を登録する予定です (各グループに 80 人の参加者)。 これにより、30% の予想離職率 (死亡および中退) が可能になります。 これにより、グループ間の平均薬剤数の 2 の差を検出する検出力が可能になります (α = .05 および 1-β =0.8、母分散 14)。 注目すべきことに、Garfinkel と Potter は、被験者ごとにそれぞれ平均 2.8 と 4.4 の薬剤削減を達成しました。