Interruzione dei farmaci a lungo termine nelle persone anziane che entrano nell'assistenza domiciliare (STOPPFrail)

TITOLO DELLO STUDIO Razionalizzazione dei farmaci per le persone anziane in attesa di cure domiciliari a lungo termine: uno studio controllato randomizzato che utilizza i criteri STOPPfrail.

OBIETTIVI Il nostro obiettivo primario è testare la fattibilità dell'applicazione di criteri di deprescrizione esplicita (STOPPfrail) ai regimi terapeutici di una coorte di pazienti ospedalizzati anziani e fragili per i quali l'assistenza a lungo termine è considerata necessaria e confrontare questo intervento con l'assistenza abituale.

Obiettivi secondari sono stimare l'effetto della razionalizzazione dei farmaci su mortalità, trasferimenti ospedalieri acuti, revisioni mediche non programmate, cadute e fratture non vertebrali, prescrizione di farmaci antipsicotici neurolettici e costo dei farmaci.

CONTESTO La maggior parte delle persone che si trasferiscono in una casa di cura è fragile e altamente dipendente. La sopravvivenza media dopo il ricovero in una casa di cura in Irlanda è di 1,9 anni.1 Nonostante la fragilità e la ridotta aspettativa di vita, questi pazienti sono tra i maggiori consumatori di farmaci prescritti. Lo studio SHELTER riporta che il tasso di polifarmacia (5-9 farmaci) e di eccessiva polifarmacia (≥10 farmaci) nei residenti delle case di cura è rispettivamente del 48,7 e del 24,3%.2 Questo è importante perché il numero di farmaci che un paziente sta assumendo è il più importante predittore di reazioni avverse ai farmaci (ADR).3 Le ADR sono associate a problemi di salute4, ospedalizzazione5 e maggiore mortalità.6

Il trasferimento in una casa di cura è un evento importante della vita per le persone anziane e la revisione dei farmaci in ospedale prima del trasferimento è appropriata. La razionalizzazione o deprescrizione dei farmaci è il processo di riduzione graduale e interruzione dei farmaci. L'obiettivo è prevenire le reazioni avverse ai farmaci e abbinare adeguatamente i farmaci agli obiettivi di cura e prognosi del paziente. Gli studi di deprescrizione sono stati promettenti fino ad oggi. Garfinkel8 ha interrotto 332 diversi farmaci in 119 residenti in case di cura (2,8 per persona) e ha riferito di aver interrotto con successo tutti i farmaci target nell'82% dei pazienti. Il tasso di mortalità a un anno era del 45% nel gruppo di controllo e del 21% nel gruppo di intervento. Complessivamente, la deprescrizione di farmaci ha comportato una riduzione del 53% della mortalità (p<0,001). Potter et al.9 hanno prescritto con successo 207 farmaci in 47 residenti (4,4 per paziente) e mentre c'era una tendenza verso un miglioramento della sopravvivenza nel gruppo di intervento, questo non ha raggiunto la significatività statistica. Entrambi gli studi utilizzano un algoritmo di deprescrizione simile che richiede all'utente di rispondere a una serie di domande su ciascun farmaco prima che possa essere presa una decisione di deprescrizione. È richiesta esperienza nella farmacoterapia geriatrica e giudizio clinico e questi fattori, insieme ai limiti di tempo, possono limitare l'uso di questi algoritmi nella pratica clinica quotidiana.

STOPPfrail è un elenco esplicito convalidato di 27 farmaci e classi di farmaci potenzialmente inappropriati negli anziani con elevato carico di morbilità e scarsa prognosi di sopravvivenza a 1 anno.10 I criteri sono stati sviluppati dall'indagine di consenso Delphi di un gruppo di esperti composto da geriatri accademici, farmacologi clinici, medici di cure palliative, psichiatri della terza età, medici generici e farmacisti clinici. I criteri sono espliciti e concisi e quindi facili da usare ed efficienti in termini di tempo. Il lavoro osservazionale del nostro gruppo, guidato dalla dott.ssa Amanda Lavan, ha dimostrato che al 90% delle persone in attesa di trasferimento in un letto di una casa di cura viene prescritto almeno un farmaco potenzialmente inappropriato (PIM) secondo i criteri STOPPfrail e il numero mediano di PIM per persona è tre. Di quelle persone ritenute idonee per l'assistenza a lungo termine in una casa di cura, il 64,3% era idoneo per l'intervento STOPPfrail.

In teoria, la revoca della prescrizione di farmaci non necessari, inefficaci e potenzialmente inappropriati dovrebbe ridurre il carico terapeutico e l'esposizione a eventi avversi da farmaci. Recenti studi sulla deprescrizione hanno suggerito una tendenza verso un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti a cui sono stati prescritti i farmaci. La deprescrizione utilizzando i criteri STOPPfrail non è stata ancora valutata in uno studio controllato randomizzato.

Reclutamento I pazienti ricoverati che fanno domanda per il Nursing Home Support Scheme vengono sottoposti a una valutazione del team multidisciplinare e il rapporto di questa valutazione viene compilato nel modulo Common Summary Assessment Report (CSAR). Al Local Placement Forum (LPF), che si svolge ogni due settimane presso il Cork University Hospital (CUH), vengono esaminate le domande in tutta la città e viene determinata l'idoneità per l'assistenza a lungo termine (LTC).

I potenziali partecipanti saranno identificati al Forum di collocamento locale (LPF) in CUH. I pazienti ricoverati presso CUH, il Mercy University Hospital e il St. Finbarr's Hospital (Cork City Hospitals) che stanno passando all'assistenza a lungo termine saranno considerati potenzialmente idonei per l'assunzione. Il modulo CSAR, che include informazioni sulla storia medica e sullo stato cognitivo e funzionale, verrà utilizzato per selezionare i partecipanti per l'idoneità.

Prima di rivolgersi ai potenziali partecipanti, verrà contattato un medico senior (consulente, registrar che supervisiona l'assistenza del paziente in ospedale o il medico di base del paziente) e gli verrà chiesto di rispondere alla "domanda a sorpresa" (SQ). Se il medico indica che "non sarebbe sorpreso se il partecipante morisse nel prossimo anno" (SQ +), verrà richiesto il permesso di rivedere la cartella clinica del paziente.

Stabilire il consenso informato (figura 2) Il ricercatore non cieco si avvicinerà direttamente ai potenziali partecipanti, spiegherà gli obiettivi dello studio e fornirà un modulo informativo per i partecipanti (PIF). Qualsiasi paziente che rifiuta di partecipare non sarà arruolato nello studio. La cognizione sarà valutata utilizzando il Mini-Mental Status Examination (MMSE) nelle persone che accettano di partecipare. I partecipanti con un MMSE ≥24 saranno considerati competenti per acconsentire formalmente all'inclusione nello studio. Se questi partecipanti sono d'accordo, il ricercatore non cieco informerà anche il parente prossimo nominato (NOK) del desiderio del partecipante di partecipare allo studio e fornirà al NOK un foglio informativo sullo studio. Se un partecipante desidera partecipare allo studio, ma non è competente ad acconsentire formalmente (MMSE <24), il ricercatore non cieco richiederà il consenso scritto del NOK nominato dal partecipante.

Dati di riferimento Verrà documentata una storia medica dettagliata di ciascun partecipante. Il ricercatore non cieco registrerà il nome generico, l'indicazione, il dosaggio e la frequenza di tutti i farmaci assunti dal partecipante, inclusi tutti i farmaci prescritti e da banco e qualsiasi integratore a base di erbe o minerali. Il ricercatore non cieco determinerà l'indicazione per ciascun farmaco discutendo con il partecipante, il medico del partecipante e rivedendo le cartelle cliniche del partecipante. Il ricercatore non cieco determinerà la compliance terapeutica e le sfide associate alla somministrazione di singoli farmaci comunicando con il personale infermieristico e rivedendo il farmaco kardex. Verranno registrati lo stato cognitivo (MMSE) e lo stato funzionale (indice di Barthel), nonché il peso e la pressione sanguigna. La qualità della vita sarà misurata utilizzando l'ICECAP-O (versione proxy) e, per quelli con diagnosi di demenza, il QUALIDEM.

Randomizzazione:

Ogni partecipante verrà randomizzato al braccio di intervento (strumento STOPPfrail) o al braccio di controllo che riceve cure di routine su un rapporto 1: 1 utilizzando la randomizzazione a blocchi.

Gruppo di intervento:

Il ricercatore non cieco avviserà i medici dei partecipanti al gruppo di intervento che il loro paziente è stato randomizzato al gruppo di intervento. Il ricercatore non cieco (un registrar specialista esperto in medicina geriatrica) offrirà consigli sui farmaci basati sui criteri STOPPfrail. Laddove vi sia il rischio di un evento avverso di sospensione del farmaco, si raccomanderà che quel particolare farmaco venga ritirato lentamente secondo un protocollo basato sull'evidenza. Prima di raccomandare la riduzione della dose o la cessazione di un farmaco, il ricercatore non cieco informerà il partecipante, NOK e personale infermieristico di potenziali effetti avversi di astinenza associati a quel farmaco. Il direttore dell'infermiere e il team medico avranno il numero di cellulare del ricercatore primario e saranno incoraggiati a mettersi in contatto se ci sono dubbi sugli effetti avversi dell'astinenza nel partecipante.

Se il partecipante viene dimesso in una casa di cura durante il periodo di astinenza dal farmaco, un piano scritto di astinenza dal farmaco verrà inviato al direttore dell'infermieristica della casa di cura e all'ufficiale medico che sovrintende alla cura dei pazienti in quella casa di cura. Il numero di cellulare del ricercatore non cieco sarà incluso in questo piano scritto e il ricercatore non cieco sarà disponibile per rispondere a domande o dubbi.

Dati di follow-up Al fine di ridurre al minimo il rischio di bias di accertamento, un ricercatore diverso, che è cieco rispetto all'allocazione di gruppo dei partecipanti, fornirà il follow-up e otterrà misurazioni dei risultati. Il follow-up avrà luogo al momento della dimissione dall'ospedale e 3 mesi dopo l'arruolamento. Verranno registrati tutti i farmaci, le cadute e le fratture non vertebrali, i trasferimenti di emergenza in ospedale, le revisioni mediche non programmate e i decessi. La qualità della vita sarà rivalutata e verranno misurati il ​​peso e la pressione sanguigna da seduti.

Eventi avversi gravi (SAE) Gli eventi avversi gravi sono definiti come morte, ricovero ospedaliero d'urgenza, caduta, frattura non vertebrale, evento vascolare non fatale (IM o CVA) e una revisione medica non programmata. Ai dirigenti infermieristici che sovrintendono alla cura dei partecipanti verrà chiesto di avvisare il ricercatore non cieco non appena possibile se uno qualsiasi di questi eventi si verifica nei partecipanti allo studio. Tutti gli eventi avversi gravi devono essere segnalati all'investigatore principale (PI) entro 24 ore dalla presa di coscienza dell'evento.

Il ricercatore principale valuterà se il SAE è correlato all'intervento di deprescrizione. È responsabilità del PI segnalare al comitato etico locale gli eventi avversi correlati o possibilmente correlati all'intervento entro 7 giorni.

Calcolo della dimensione del campione

Gli investigatori prevedono di arruolare 160 partecipanti (80 partecipanti in ciascun gruppo). Ciò consente un tasso di abbandono previsto (morti e abbandoni) del 30%. Ciò consentirà a una potenza di rilevare una differenza di 2 nel numero medio di farmaci tra i gruppi (α = .05 e 1-β =0.8, varianza della popolazione 14). Da notare che Garfinkel e Potter hanno ottenuto una riduzione media rispettivamente di 2,8 e 4,4 farmaci per soggetto.