ヘルニア修復のための Exparel vs. ブピバカイン塩酸塩 vs. プラセボ

これは、治療 1: 治療 2: コントロール割り当て比 1:1:1 の二重盲検 3 群ランダム化比較試験になります。 関心のある主要な結果は、術後期間の最初の 72 時間にわたるオピオイドの必要量と疼痛スコアです。 オピオイドの必要量は、静脈内投与されたオピオイドの累積投与量（必要に応じて、患者管理の鎮痛装置を介して注入され、レスキューとして静脈内投与されたオピオイドの量）および経口製剤を介して投与されたオピオイドの量を測定することによって評価されます。 これは次の時点で評価されます: 患者が麻酔後ケアユニット (PACU) にいる間、術後 1 日目 (24 時間±4 時間)、2 日目 (48 時間±4 時間)、3 日目 (72 時間±4 時間)、および退院の日。 各時点で使用されたオピオイドの総用量が記録され、標準化と分析のためにモルヒネ当量に変換されます。 手術後0時間から72時間までのオピオイドの累積投与量および総入院期間が記録されます。 さらに、麻酔科医によって手術中に投与されたオピオイドの用量、最初の 72 時間にわたる最初の経口オピオイド投与の時間 (PCA の中止)、および最初の 72 時間にわたってオピオイドを必要としない患者の割合も記録されます。

疼痛スコアは、100mm ビジュアル アナログ スケール（VAS）を使用して決定されます。 VAS は、0 (痛みなし) と 100 (想像できる最悪の痛み) の 2 つのエンドポイントを持つ 100 mm の水平線です。 疼痛スコアは、術前評価中のベースライン、PACU、術後1日目（24時間±4時間）、2日目（48時間±4時間）、3日目（72時間±4時間）、および退院時に評価されます。

追加の疼痛スコアは、患者報告アウトカム測定情報システム（PROMIS）ベースラインおよび30日間のフォローアップでの疼痛強度3a調査を使用して取得されます。 この調査は、登録中および30日間のフォローアップ中に患者が直接記入します。 関心のある副次的結果には、入院期間と患者報告の生活の質 (PRQOL) が含まれます。 どちらの情報も、Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC) を通じて定期的に収集されています。 入院期間は日数で記録されます。 PRQOL は、ヘルニア関連の生活の質調査 (HerQLes) を使用して評価されます。 HerQLes は、腹側ヘルニア修復後の腹壁機能を通じて生活の質を評価する、12 項目の検証済みのヘルニア固有の調査です。 HeQLes スコアは、ベースライン時および手術後 30 日目に評価されます。

すべての患者は、標準治療プロトコルの下で同じ手術を受けます。 皮膚の準備、脱毛、周術期の抗生物質、および静脈血栓塞栓症の予防は、外科的ケア改善プロジェクトのプロトコルガイドラインに従って実行されます。 手術は正中切開で行います。 腹腔に入ると、腹腔内の内容物と前腹壁との間のすべての癒着は、定期的に鋭い解剖を使用して溶解されます。 存在する場合、ヘルニアの内容物は空洞に縮小されます。 接着剤溶解の最後に、外科医は手術室の看護師に電話で調査中の薬局に連絡するように依頼します。 治験薬局は、割り当てられた介入の準備と調剤を担当します。 OR 看護師は治験薬局から標準化されたバッグに入った薬を受け取り、TAP ブロック時に外科医に調剤します。 どの介入が特定の患者に割り当てられたかについて、外科医にも外科チームの他のメンバーにも通知されません。 電子カルテには次の情報が含まれます。 筋肉後ヘルニア修復は、最初に、白線のすぐ外側の後直筋鞘を切開して行われます。 リリースは、筋膜欠損の上下少なくとも 5 cm で実行され、半月面線の方向に横方向に後直筋解剖が実行されます。 必要に応じて、内腹斜筋の後部ラメラを切開し、腹横筋の繊維を分割し、側腹壁の腹膜前および腹膜後腔を横方向に切開することにより、後部成分の分離を行います。

筋膜リリースの最後に、無作為化が行われ、割り当てられた介入薬が注射器で外科医に分配されます。外科医は、直接視覚化の下で TAP ブロックを実行します。 患者は、調査中の薬局職員によって、コンピューターで生成されたランダム割り当てシーケンスを使用して無作為化されます。

指定された薬物 (グループ 1、2、または 3) の注射は、主治医による直接視覚化の下で、胸腹部神経 (T7 から T11 まで) への 5 つの垂直レベルで実行されます。

介入は次のとおりです。

• 治療 1- 開いた腹側ヘルニアの修復中に、主治医によって術中に行われる両側 TAP ブロックによる、ブピバカイン塩酸塩 0.25% および通常の生理食塩水と組み合わせた Exparel® の溶液の投与。
• 治療 2: ブピバカイン塩酸塩 0.25% の溶液と生理食塩水を両側 TAP ブロックを介して投与し、腹側ヘルニアの開腹修復中に主治医が術中に実施します。
• 対照（プラセボ）：開放腹側ヘルニア修復中に、主治医によって術中に行われた両側ＴＡＰブロックによる生理食塩水の投与。

後部シースを再接近させ、ポリプロピレン メッシュの標準片を筋肉後腔に配置します。

メッシュタイプは、患者およびヘルニア固有の変数に従って、術中に外科医によって定義されます。 メッシュ固定は、機械的縫合糸を使用して円周方向に実行されます。 閉じた吸引ドレーンがメッシュの上と皮下スペースに配置され、除去のタイミングは外科医の標準的な実践に基づいています。 筋膜の閉鎖と創傷被覆材の管理も、外科医の標準的な実践に従います。

術後鎮痛のために、すべての患者は、標準治療に従って患者管理鎮痛（PCA）装置も受け取ります。好ましい：

・０．５ｍｇ／ｍｌのヒドロモルフォンＨＣＬ（Ｄｉｌａｕｄｉｄ（登録商標）、Ｐｕｒｄｕｅ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ、ＣＴ、スタンフォード、ＣＴ）１００ｍｌの生理食塩水中、基礎速度注入なし、０．２～０．４ｍｇの患者ボーラス用量、 ボーラス間隔は 6 分（1 時間あたり最大 10 回）。

快適さと適切な術後疼痛管理を確保するために、追加の静脈内または経口オピオイドがプロトコルで許可され、突出痛に対して投与されます (必要に応じて)。 被験者は、要請があった場合、および疼痛管理のためにのみ、レスキュー薬を受け取る必要があります。

各患者の無作為化から 30 日間にわたってデータ収集が行われる場合、推定患者発生時間は 2 年です。 データの分析と原稿の作成は、データ収集の完了から 6 か月以内に行われます。

他の外科的処置と同様に、患者は痛み、出血、不快感を経験することがあります。 ヘルニア修復後の一般的な発生には、漿液腫、血腫、炎症、創傷裂開、および感染が含まれます。 ブピバカイン塩酸塩のリスクには、アレルギー反応、不整脈、胸の痛みまたは圧迫感、めまい、錯乱、落ち着きのなさ、耳鳴り、かすみ目、呼吸困難、発作、吐き気、嘔吐、嗜眠などがあります。 Exparel® のリスクには、吐き気、嘔吐、便秘、および (まれに) 発作や心停止が含まれます。 手術中にプラセボを投与された患者は、必ずしもより高いレベルの痛みを経験するとは限りません。介入アームに関係なく、すべての個人が、術後に患者が管理する鎮痛を伴うマルチモーダル疼痛管理レジメンを提供されるためです。 この研究に参加することによる被験者への直接的な利益はありません。 ただし、被験者の参加は、医師や病院管理者が、術後の疼痛管理に関する Exparel® 使用の結果と、オピオイド消費、入院期間、生活の質への影響をよりよく理解するのに役立ちます。 患者はこの研究に参加する義務はありません。 研究チームのメンバーは、利用可能なすべての外科的選択肢について患者と話し合います。 この研究への参加を拒否しても、患者が外科的ケアを受ける能力に影響を与えるものではないことが強調されます。 この研究への参加に対する被験者への支払いはありません。