Exparel frente a clorhidrato de bupivacaína frente a placebo para la reparación de hernias

Este será un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, de 3 brazos con una proporción de asignación de tratamiento 1: tratamiento 2: control de 1:1:1. Los resultados primarios de interés son los requisitos de opiáceos y las puntuaciones de dolor durante las primeras 72 horas del período posoperatorio. Los requerimientos de opioides se evaluarán midiendo la dosis acumulada de opioides administrados por vía intravenosa (infundidos a través de un dispositivo de analgesia controlado por el paciente, así como la cantidad de opioides administrados por vía intravenosa como rescate, si es necesario) y la cantidad de opioides administrados a través de preparaciones orales. Esto se evaluará en los puntos temporales: mientras los pacientes están en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), en los días postoperatorios 1 (24 h ± 4 horas), 2 (48 h ± 4 horas), 3 (72 h ± 4 horas) y en la fecha de alta hospitalaria. La dosis total de opioides utilizados en cada momento se registrará y se convertirá en equivalentes de morfina para su estandarización y análisis. Se registrará la dosis acumulada de opioides desde las 0 horas hasta las 72 horas posteriores a la operación y para el total de la estancia hospitalaria. Además, también se registrará la dosis de opioides administrada intraoperatoriamente por el anestesiólogo, el tiempo de la primera dosis oral de opioides durante las primeras 72 horas (interrupción de la PCA) y el porcentaje de pacientes que no requirieron opioides durante las primeras 72 horas.

Las puntuaciones de dolor se determinarán utilizando una escala analógica visual (EVA) de 100 mm. La EVA es una línea horizontal de 100 mm con dos puntos finales: 0 (sin dolor) y 100 (el peor dolor imaginable). Los puntajes de dolor se evaluarán al inicio del estudio durante la evaluación preoperatoria, en la URPA, en los días postoperatorios 1 (24 h ± 4 horas), 2 (48 h ± 4 horas), 3 (72 h ± 4 horas) y en el momento del alta hospitalaria.

Se obtendrán puntajes de dolor adicionales utilizando la encuesta Intensidad del dolor 3a del Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente (PROMIS) al inicio y a los 30 días de seguimiento. Esta encuesta será completada por los pacientes en persona durante la inscripción y el seguimiento de 30 días. Los resultados secundarios de interés incluyen la duración de la estancia hospitalaria y la calidad de vida informada por el paciente (PRQOL). Ambas informaciones ya se recopilan de manera rutinaria a través de Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC). La duración de la estancia hospitalaria se registrará en días. PRQOL se evaluará mediante la encuesta de calidad de vida relacionada con la hernia (HerQLes). HerQLes es una encuesta validada de 12 ítems específica para hernias que evalúa la calidad de vida a través de la función de la pared abdominal después de la reparación de una hernia ventral. Los puntajes de HeQLes se evaluarán al inicio y 30 días después de la operación.

Todos los pacientes se someterán a la misma operación, bajo un protocolo estándar de atención. La preparación de la piel, la depilación, los antibióticos perioperatorios y la profilaxis de tromboembolismo venoso se realizarán según las pautas del protocolo del Proyecto de mejora de la atención quirúrgica. El procedimiento se realizará a través de una incisión en la línea media. Al entrar en la cavidad abdominal, todas las adherencias entre el contenido intraabdominal y la pared abdominal anterior se lisan de forma rutinaria mediante disección cortante. Cuando está presente, el contenido de la hernia se reduce de nuevo a la cavidad. Al final de la adhesiolisis, el cirujano le pedirá a la enfermera de quirófano que se comunique con la farmacia de investigación por teléfono, quienes aleatorizarán al sujeto. La farmacia en investigación será responsable de preparar y dispensar la intervención asignada. La enfermera de quirófano recibirá el fármaco de la farmacia en investigación en una bolsa estandarizada y se lo dispensará al cirujano en el momento del bloque TAP. Ni el cirujano ni los demás miembros del equipo quirúrgico serán informados sobre cuáles de las intervenciones fueron asignadas al paciente específico. Los registros médicos electrónicos contendrán la información: "El paciente fue aleatorizado y asignado para recibir una intervención de acuerdo con la aleatorización realizada por la farmacia en investigación". La reparación de la hernia retromuscular se realiza inicialmente con una incisión en la vaina del recto posterior justo lateral a la línea alba. La liberación se realizará al menos 5 cm por encima y por debajo del defecto fascial, y la disección del retrorecto se realizará lateralmente en dirección a la línea semilunaris. Si se considera necesario, se realizará una separación del componente posterior incidiendo la lamela posterior del oblicuo interno, dividiendo las fibras del músculo transverso del abdomen y disecando lateralmente los espacios preperitoneal y retroperitoneal de la pared abdominal lateral.

Al final de la liberación miofascial, se producirá la aleatorización y el fármaco de intervención asignado se dispensará en jeringas al cirujano que realizará el bloqueo TAP bajo visualización directa. Los pacientes serán aleatorizados usando una secuencia de asignación aleatoria generada por computadora, por el personal de la farmacia en investigación.

Las inyecciones del fármaco designado (grupo 1, 2 o 3) se realizarán bajo visualización directa por parte del cirujano a cargo, en 5 niveles verticales, a los nervios toracoabdominales (de T7 a T11).

Las intervenciones son:

• Tratamiento 1- Administración de una solución de Exparel® combinada con Clorhidrato de Bupivacaína al 0,25% y solución salina normal, a través de un bloqueo TAP bilateral realizado intraoperatoriamente por el cirujano tratante, durante la reparación abierta de una hernia ventral;
• Tratamiento 2: Administración de una solución de Clorhidrato de Bupivacaína al 0,25% y solución salina normal, a través de un bloqueo TAP bilateral, realizado intraoperatoriamente por el cirujano tratante, durante la reparación abierta de una hernia ventral;
• Control (Placebo): administración de solución salina normal a través de un bloqueo TAP bilateral realizado intraoperatoriamente por el cirujano a cargo, durante la reparación abierta de una hernia ventral.

Se reaproximará la vaina posterior y se colocará una pieza estándar de malla de polipropileno en el espacio retromuscular.

El cirujano definirá el tipo de malla intraoperatoriamente según el paciente y las variables específicas de la hernia. La fijación de la malla se realizará de forma circunferencial mediante suturas mecánicas. Se colocarán drenajes de succión cerrados por encima de la malla y en el espacio subcutáneo, y el momento de la extracción se basará en la práctica estándar del cirujano. El cierre de la fascia y el manejo de los apósitos para heridas también seguirán la práctica estándar del cirujano.

Para la analgesia posoperatoria, todos los pacientes también recibirán un dispositivo de analgesia controlada por el paciente (PCA) de acuerdo con el estándar de atención; preferiblemente:

• Hidromorfona HCL 0,5 mg/ml (Dilaudid®, Purdue Pharmaceuticals, Stamford, CT) en 100 ml de solución salina normal, sin infusión de tasa basal, una dosis en bolo para el paciente de 0,2-0,4 mg, intervalo de bolo de 6 minutos (máximo 10 dosis por hora).

Para garantizar la comodidad y el control adecuado del dolor posoperatorio, en el protocolo se permiten opioides intravenosos u orales adicionales, que se administrarán para el dolor irruptivo (según sea necesario). Los sujetos solo deben recibir medicación de rescate a pedido y para el control del dolor.

El tiempo estimado de acumulación de pacientes es de 2 años y la recopilación de datos se llevará a cabo durante 30 días a partir de la aleatorización de cada paciente. El análisis de datos y la producción del manuscrito se realizarán dentro de los 6 meses posteriores a la finalización de la recopilación de datos.

Como con cualquier procedimiento quirúrgico, los pacientes pueden experimentar dolor, sangrado e incomodidad. Las ocurrencias comunes después de la reparación de una hernia incluyen seroma, hematoma, inflamación, dehiscencia de la herida e infección. Los riesgos del clorhidrato de bupivacaína incluyen reacciones alérgicas, arritmias, dolor o presión en el pecho, mareos, confusión, inquietud, tinnitus, visión borrosa, disnea, convulsiones, náuseas, emesis y letargo. Los riesgos de Exparel® incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, así como (raramente) convulsiones y paro cardíaco. Los pacientes que reciben placebo en el intraoperatorio no experimentarán necesariamente niveles más altos de dolor, ya que todos los individuos, independientemente del brazo de intervención, recibirán un régimen de manejo del dolor multimodal con analgesia controlada por el paciente en el posoperatorio. No hay beneficios directos para los sujetos por participar en este estudio. Sin embargo, la participación de los sujetos ayudará a los médicos y administradores de hospitales a comprender mejor los resultados del uso de Exparel® con respecto al manejo del dolor posoperatorio y su influencia en el consumo de opioides, la duración de la estadía en el hospital y la calidad de vida. Los pacientes no tienen ninguna obligación de participar en este estudio. Un miembro del equipo de investigación discutirá todas las opciones quirúrgicas disponibles con los pacientes. Se enfatizará que la negativa a participar en este estudio no afectará la capacidad de ningún paciente para recibir atención quirúrgica. No habrá pago para los sujetos por la participación en este estudio.