Exparel по сравнению с бупивакаина гидрохлоридом по сравнению с плацебо для пластики грыжи

Это будет двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование с тремя группами с соотношением распределения лечение 1: лечение 2: контроль 1:1:1. Основными интересующими исходами являются потребность в опиоидах и оценка боли в течение первых 72 часов послеоперационного периода. Потребность в опиоидах будет оцениваться путем измерения кумулятивной дозы опиоидов, вводимых внутривенно (вводится через контролируемое пациентом обезболивающее устройство, а также количества опиоидов, вводимых внутривенно в качестве неотложной помощи, если это необходимо) и количества опиоидов, вводимых через пероральные препараты. Это будет оцениваться в моменты времени: пока пациенты находятся в отделении посленаркозной помощи (PACU), в послеоперационные дни 1 (24 часа ± 4 часа), 2 (48 часов ± 4 часа), 3 (72 часа ± 4 часа) и в послеоперационный день. дата выписки из стационара. Общая доза опиоидов, использованных в каждый момент времени, будет регистрироваться и конвертироваться в эквиваленты морфина для стандартизации и анализа. Будет зарегистрирована кумулятивная доза опиоидов с 0 до 72 часов после операции и за весь период пребывания в больнице. Кроме того, также будут регистрироваться доза опиоидов, введенных анестезиологом во время операции, время приема первой пероральной дозы опиоидов в течение первых 72 часов (прекращение АКП) и процент пациентов, не нуждающихся в опиоидах в течение первых 72 часов.

Баллы боли будут определяться с использованием 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). VAS представляет собой горизонтальную линию длиной 100 мм с двумя конечными точками: 0 (отсутствие боли) и 100 (самая сильная вообразимая боль). Баллы боли будут оцениваться на исходном уровне во время предоперационной оценки, в PACU, в послеоперационные дни 1 (24 часа ± 4 часа), 2 (48 часов ± 4 часа), 3 (72 часа ± 4 часа) и во время выписки из больницы.

Дополнительные оценки боли будут получены с использованием опроса интенсивности боли 3a Информационной системы измерения исходов, сообщаемых пациентами (PROMIS), на исходном уровне и через 30 дней наблюдения. Этот опрос будет заполняться пациентами лично во время регистрации и 30-дневного наблюдения. Вторичные исходы, представляющие интерес, включают продолжительность пребывания в больнице и качество жизни, о котором сообщает пациент (PRQOL). Обе информации уже регулярно собираются через Американское общество по изучению грыж (AHSQC). Продолжительность пребывания в больнице будет записываться в днях. PRQOL будет оцениваться с помощью исследования качества жизни, связанного с грыжей (HerQLes). HerQLes — это валидированное специфическое исследование грыж, состоящее из 12 пунктов, которое оценивает качество жизни через функцию брюшной стенки после пластики вентральной грыжи. Оценки HeQLes будут оцениваться на исходном уровне и через 30 дней после операции.

Все пациенты будут подвергнуты одной и той же операции в соответствии со стандартным протоколом лечения. Подготовка кожи, удаление волос, периоперационная антибиотикотерапия и профилактика венозной тромбоэмболии будут выполняться в соответствии с рекомендациями протокола Проекта по улучшению хирургической помощи. Процедура проводится через срединный разрез. При входе в брюшную полость все спайки между внутрибрюшным содержимым и передней брюшной стенкой обычно лизируют с помощью острой диссекции. При наличии грыжи содержимое вправляется обратно в полость. По окончании адгезиолизиса хирург попросит операционную медсестру связаться по телефону с исследуемой аптекой, которая рандомизирует субъекта. Исследовательская аптека будет нести ответственность за подготовку и выдачу назначенного вмешательства. Медсестра операционной получит лекарство из исследовательской аптеки в стандартном пакете и выдаст его хирургу во время TAP-блока. Ни хирург, ни другие члены хирургической бригады не будут проинформированы о том, какое из вмешательств было назначено конкретному пациенту. Электронные медицинские записи будут содержать информацию: «Пациент был рандомизирован и назначен на лечение в соответствии с рандомизацией, проведенной исследовательской аптекой». Ретромускулярная пластика грыжи выполняется первоначально с рассечением заднего влагалища прямой мышцы живота латеральнее белой линии живота. Высвобождение проводят не менее чем на 5 см выше и ниже фасциального дефекта, а ретроректальную диссекцию проводят латерально по направлению к полулунной линии. При необходимости выполняется отделение заднего компонента путем рассечения задней пластинки внутренней косой мышцы живота, рассечения волокон поперечной мышцы живота и рассечения предбрюшинного и забрюшинного пространств латеральной стенки живота.

В конце миофасциального релиза произойдет рандомизация, и назначенное лекарство для вмешательства будет выдано в шприцах хирургу, который выполнит ТАР-блокаду под прямой визуализацией. Пациенты будут рандомизированы персоналом исследовательской аптеки с использованием компьютерной последовательности случайного распределения.

Инъекции назначенного препарата (группа 1, 2 или 3) будут выполняться под прямой визуализацией лечащим хирургом на 5 вертикальных уровнях в торакоабдоминальные нервы (от Т7 до Т11).

Вмешательства:

• Лечение 1. Введение раствора Exparel® в сочетании с 0,25% бупивакаина гидрохлоридом и физиологическим раствором через двустороннюю ТАР-блокаду, проводимую интраоперационно лечащим хирургом во время открытой пластики вентральной грыжи;
• Лечение 2: введение раствора 0,25% бупивакаина гидрохлорида и физиологического раствора через двустороннюю ТАР-блокаду, проводимую интраоперационно лечащим хирургом во время открытой пластики вентральной грыжи;
• Контроль (плацебо): введение физиологического раствора через билатеральную ТАР-блокаду, проводимую интраоперационно лечащим хирургом во время открытой пластики вентральной грыжи.

Задний интродьюсер будет реаппроксимирован, и в ретромускулярное пространство будет помещен стандартный кусок полипропиленовой сетки.

Тип сетки определяется хирургом во время операции в зависимости от пациента и специфических для грыжи переменных. Фиксация сетки будет выполняться по окружности с помощью механических швов. Закрытые аспирационные дренажи будут размещены над сеткой и в подкожном пространстве, а время удаления будет основано на стандартной практике хирурга. Закрытие фасции и наложение повязок на рану также выполняются в соответствии со стандартной практикой хирурга.

Для послеоперационной анальгезии все пациенты также получат устройство для контролируемой пациентом анальгезии (PCA) в соответствии со стандартом лечения; предпочтительно:

• Гидроморфон HCL 0,5 мг/мл (Dilaudid®, Purdue Pharmaceuticals, Stamford, CT) в 100 мл физиологического раствора, без инфузии базальной скорости, болюсная доза пациента 0,2-0,4 мг, болюсный интервал 6 минут (максимум 10 доз в час).

Для обеспечения комфорта и адекватного контроля послеоперационной боли в протоколе разрешены дополнительные внутривенные или пероральные опиоиды, которые следует вводить при прорывной боли (при необходимости). Субъекты должны получать неотложные лекарства только по запросу и для снятия боли.

Расчетное время набора пациентов составляет 2 года, при этом сбор данных должен происходить в течение 30 дней с момента рандомизации каждого пациента. Анализ данных и подготовка рукописи будут происходить в течение 6 месяцев после завершения сбора данных.

Как и при любой хирургической процедуре, пациенты могут испытывать боль, кровотечение и дискомфорт. Общие явления после пластики грыжи включают серому, гематому, воспаление, расхождение раны и инфекцию. Риски бупивакаина гидрохлорида включают аллергические реакции, аритмии, боль или давление в груди, головокружение, спутанность сознания, беспокойство, шум в ушах, помутнение зрения, одышку, судороги, тошноту, рвоту и вялость. Риски Exparel® включают тошноту, рвоту, запор, а также (редко) судороги и остановку сердца. Пациенты, получающие плацебо во время операции, не обязательно будут испытывать более высокий уровень боли, поскольку всем людям, независимо от группы вмешательства, после операции будет предоставлен мультимодальный режим обезболивания с контролируемой пациентом анальгезией. Прямых выгод для испытуемых от участия в этом исследовании нет. Однако участие субъектов поможет врачам и администраторам больниц лучше понять результаты использования Exparel® в отношении послеоперационного обезболивания и его влияние на потребление опиоидов, продолжительность пребывания в больнице и качество жизни. Пациенты не обязаны участвовать в этом исследовании. Член исследовательской группы обсудит с пациентами все доступные хирургические варианты. Следует подчеркнуть, что отказ от участия в этом исследовании не повлияет на способность любого пациента получать хирургическую помощь. Плата за участие испытуемых в этом исследовании взиматься не будет.