Exparel vs. Bupivacainhydrochlorid vs. Placebo zur Hernienreparatur

Dies wird eine doppelblinde, 3-armige, randomisierte, kontrollierte Studie mit einem Zuweisungsverhältnis von Behandlung 1: Behandlung 2: Kontrolle von 1:1:1 sein. Primäre Endpunkte von Interesse sind der Opioidbedarf und die Schmerzwerte über die ersten 72 Stunden der postoperativen Phase. Der Opioidbedarf wird durch Messung der kumulativen Dosis der intravenös verabreichten Opioide (infundiert durch ein patientenkontrolliertes Analgesiegerät sowie der Menge der intravenös verabreichten Opioide als Notfall, falls erforderlich) und der Menge der durch orale Präparate verabreichten Opioide bewertet. Dies wird zu folgenden Zeitpunkten bewertet: Während sich die Patienten auf der Postanästhesiestation (PACU) befinden, an den postoperativen Tagen 1 (24 h ± 4 Stunden), 2 (48 h ± 4 Stunden), 3 (72 h ± 4 Stunden) und um das Datum der Krankenhausentlassung. Die Gesamtdosis der zu jedem Zeitpunkt verwendeten Opioide wird aufgezeichnet und zur Standardisierung und Analyse in Morphinäquivalente umgerechnet. Die kumulative Opioiddosis von 0 Stunden bis 72 Stunden nach der Operation und für die gesamte Krankenhausaufenthaltsdauer wird aufgezeichnet. Darüber hinaus werden die vom Anästhesisten intraoperativ verabreichte Opioiddosis, die Zeit für die erste orale Opioiddosis in den ersten 72 Stunden (Absetzen der PCA) und der Prozentsatz der Patienten, die in den ersten 72 Stunden keine Opioide benötigen, aufgezeichnet.

Schmerzwerte werden unter Verwendung einer 100-mm-visuellen Analogskala (VAS) bestimmt. Die VAS ist eine 100 mm lange horizontale Linie mit zwei Endpunkten: 0 (kein Schmerz) und 100 (stärkster vorstellbarer Schmerz). Die Schmerzwerte werden zu Studienbeginn während der präoperativen Untersuchung, auf der PACU, an den postoperativen Tagen 1 (24 h ± 4 Stunden), 2 (48 h ± 4 Stunden), 3 (72 h ± 4 Stunden) und zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung bewertet.

Zusätzliche Schmerz-Scores werden mithilfe der Schmerzintensitäts-3a-Umfrage des Patient-Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS) zu Beginn und nach 30 Tagen erhoben. Diese Umfrage wird von den Patienten während der Aufnahme und 30-tägigen Nachsorge persönlich ausgefüllt. Sekundäre Endpunkte von Interesse sind die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die vom Patienten gemeldete Lebensqualität (PRQOL). Beide Informationen werden bereits routinemäßig von der Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC) erhoben. Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes wird in Tagen erfasst. PRQOL wird anhand der Hernia-Related Quality-of-Life Survey (HerQLes) bewertet. Der HerQLes ist eine 12-Punkte umfassende, validierte Hernien-spezifische Umfrage, die die Lebensqualität anhand der Funktion der Bauchwand nach einer ventralen Hernienkorrektur bewertet. HeQLes-Scores werden zu Studienbeginn und 30 Tage nach der Operation bewertet.

Alle Patienten werden unter einem Standardbehandlungsprotokoll derselben Operation unterzogen. Hautvorbereitung, Haarentfernung, perioperative Antibiotika und venöse Thromboembolieprophylaxe werden gemäß den Protokollrichtlinien des Surgical Care Improvement Project durchgeführt. Der Eingriff wird über einen Mittellinienschnitt durchgeführt. Beim Eintritt in die Bauchhöhle werden alle Adhäsionen zwischen intraabdominellen Inhalten und der vorderen Bauchwand routinemäßig durch scharfe Dissektion lysiert. Wenn vorhanden, wird der Hernieninhalt zurück in die Höhle reduziert. Am Ende der Adhäsiolyse bittet der Chirurg die OP-Schwester, sich telefonisch mit der Prüfapotheke in Verbindung zu setzen, die den Probanden randomisiert. Die Prüfapotheke ist für die Vorbereitung und Abgabe der zugewiesenen Intervention verantwortlich. Die OP-Schwester erhält das Medikament von der Prüfapotheke in einem standardisierten Beutel und gibt es zum Zeitpunkt der TAP-Blockierung an den Chirurgen ab. Weder der Operateur noch andere Mitglieder des OP-Teams werden darüber informiert, welche der Eingriffe dem konkreten Patienten zugeordnet wurden. Elektronische Patientenakten enthalten die Informationen: „Der Patient wurde randomisiert und gemäß der von der Prüfapotheke durchgeführten Randomisierung einer Intervention zugewiesen.“ Die retromuskuläre Hernienreparatur wird durchgeführt, indem zunächst die hintere Rektusscheide direkt seitlich der Linea alba eingeschnitten wird. Das Release erfolgt mindestens 5 cm oberhalb und unterhalb des Fasziendefekts und die Retrorectus-Dissektion erfolgt lateral in Richtung der Linea semilunaris. Falls erforderlich, wird eine posteriore Komponententrennung durchgeführt, indem die hintere Lamelle des M. obliquus internus eingeschnitten, die Fasern des M. transversus abdominis durchtrennt und die präperitonealen und retroperitonealen Räume der seitlichen Bauchdecke lateral präpariert werden.

Am Ende der myofaszialen Freisetzung erfolgt eine Randomisierung und das zugewiesene Interventionsmedikament wird in Spritzen an den Chirurgen abgegeben, der die Durchführung eines TAP-Blocks unter direkter Visualisierung durchführt. Die Patienten werden unter Verwendung einer computergenerierten zufälligen Zuordnungssequenz vom Personal der Prüfapotheke randomisiert.

Injektionen des bezeichneten Medikaments (Gruppe 1, 2 oder 3) werden unter direkter Sicht durch den behandelnden Chirurgen in 5 vertikalen Ebenen an den thorakoabdominalen Nerven (von T7 bis T11) durchgeführt.

Die Eingriffe sind:

• Behandlung 1- Verabreichung einer Lösung von Exparel® in Kombination mit Bupivacainhydrochlorid 0,25 % und normaler Kochsalzlösung durch einen bilateralen TAP-Block, der intraoperativ vom behandelnden Chirurgen während der Operation einer offenen ventralen Hernie durchgeführt wird;
• Behandlung 2: Verabreichung einer Lösung aus Bupivacainhydrochlorid 0,25 % und normaler Kochsalzlösung durch einen bilateralen TAP-Block, intraoperativ durch den behandelnden Chirurgen durchgeführt, während der Operation einer offenen ventralen Hernie;
• Kontrolle (Placebo): Verabreichung von normaler Kochsalzlösung durch einen bilateralen TAP-Block, der intraoperativ vom behandelnden Chirurgen während der offenen ventralen Hernienoperation durchgeführt wird.

Die hintere Schleuse wird neu angenähert und ein Standardstück Polypropylennetz wird in den retromuskulären Raum platziert.

Der Netztyp wird vom Chirurgen intraoperativ gemäß den patienten- und hernienspezifischen Variablen definiert. Die Netzfixierung wird zirkulär mit mechanischen Nähten durchgeführt. Geschlossene Saugdrainagen werden über dem Netz und im subkutanen Raum platziert, und der Zeitpunkt der Entfernung basiert auf der Standardpraxis des Chirurgen. Der Faszienverschluss und das Management von Wundverbänden folgen ebenfalls der Standardpraxis des Chirurgen.

Zur postoperativen Analgesie erhalten alle Patienten zusätzlich ein patientenkontrolliertes Analgesiegerät (PCA) entsprechend dem Versorgungsstandard; vorzugsweise:

• Hydromorphon HCL 0,5 mg/ml (Dilaudid®, Purdue Pharmaceuticals, Stamford, CT) in 100 ml normaler Kochsalzlösung, ohne Basalrateninfusion, eine Patienten-Bolusdosis von 0,2–0,4 mg, Bolusintervall von 6 Minuten (maximal 10 Dosen pro Stunde).

Um den Komfort und eine angemessene postoperative Schmerzkontrolle zu gewährleisten, sind im Protokoll zusätzliche intravenöse oder orale Opioide erlaubt, die bei Durchbruchschmerzen (nach Bedarf) verabreicht werden. Patienten sollten Notfallmedikamente nur auf Anfrage und zur Schmerzkontrolle erhalten.

Die geschätzte Rekrutierungszeit für Patienten beträgt 2 Jahre, wobei die Datenerhebung über 30 Tage nach der Randomisierung jedes Patienten erfolgen soll. Die Datenanalyse und Manuskripterstellung erfolgen innerhalb von 6 Monaten nach Abschluss der Datenerfassung.

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff können Patienten Schmerzen, Blutungen und Beschwerden verspüren. Häufige Vorkommnisse nach einer Hernienoperation sind Serome, Hämatome, Entzündungen, Wunddehiszenzen und Infektionen. Zu den Risiken von Bupivacainhydrochlorid gehören allergische Reaktionen, Arrhythmien, Brustschmerzen oder -druck, Schwindel, Verwirrtheit, Ruhelosigkeit, Tinnitus, verschwommenes Sehen, Atemnot, Krampfanfälle, Übelkeit, Erbrechen und Lethargie. Zu den Risiken von Exparel® gehören Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung sowie (selten) Krampfanfälle und Herzstillstand. Patienten, die intraoperativ ein Placebo erhalten, werden nicht unbedingt stärkere Schmerzen verspüren, da alle Personen, unabhängig vom Interventionsarm, postoperativ ein multimodales Schmerzbehandlungsschema mit patientenkontrollierter Analgesie erhalten. Es gibt keine direkten Vorteile für die Probanden durch die Teilnahme an dieser Studie. Die Teilnahme der Probanden wird jedoch Ärzten und Krankenhausverwaltern helfen, die Ergebnisse der Verwendung von Exparel® in Bezug auf die postoperative Schmerzbehandlung und ihren Einfluss auf den Opioidkonsum, die Krankenhausaufenthaltsdauer und die Lebensqualität besser zu verstehen. Patienten sind nicht verpflichtet, an dieser Studie teilzunehmen. Ein Mitglied des Forschungsteams wird alle verfügbaren chirurgischen Optionen mit den Patienten besprechen. Es wird betont, dass die Weigerung, an dieser Studie teilzunehmen, die Fähigkeit eines Patienten, eine chirurgische Versorgung zu erhalten, nicht beeinträchtigt. Die Probanden erhalten für die Teilnahme an dieser Studie keine Vergütung.