Exparel vs. Bupivakain hydrochlorid vs. Placebo pro opravu kýly

Půjde o dvojitě zaslepenou, 3ramennou, randomizovanou kontrolovanou studii s poměrem alokace léčba 1: léčba 2: kontrola 1:1:1. Primárními sledovanými výsledky jsou požadavky na opiáty a skóre bolesti během počátečních 72 hodin pooperačního období. Požadavky na opiáty budou posuzovány měřením kumulativní dávky opioidů podaných intravenózně (infuzí prostřednictvím pacientem kontrolovaného analgetického zařízení, stejně jako množství opioidů podaných intravenózně jako záchranná v případě potřeby) a množství opioidů podaných prostřednictvím perorálních přípravků. To bude hodnoceno v časových bodech: zatímco jsou pacienti na jednotce poanesteziologické péče (PACU), v pooperační dny 1 (24 h ± 4 hodiny), 2 (48 h ± 4 hodiny), 3 (72 h ± 4 hodiny) a v datum propuštění z nemocnice. Celková dávka opioidů použitá v každém časovém bodě bude zaznamenána a převedena na ekvivalenty morfinu pro standardizaci a analýzu. Bude zaznamenána kumulativní dávka opioidů od 0 hodin do 72 hodin po operaci a za celkovou dobu hospitalizace. Kromě toho bude rovněž zaznamenávána dávka opioidů podaných intraoperačně anesteziologem, doba první perorální dávky opioidu během prvních 72 hodin (vysazení PCA) a procento pacientů, kteří během prvních 72 hodin nepotřebovali opioidy.

Skóre bolesti bude stanoveno pomocí 100mm vizuální analogové stupnice (VAS). VAS je 100mm horizontální čára se dvěma koncovými body: 0 (žádná bolest) a 100 (nejhorší představitelná bolest). Skóre bolesti bude hodnoceno na začátku během předoperačního hodnocení, na PACU, v pooperační dny 1 (24 h ± 4 hodiny), 2 (48 h ± 4 hodiny), 3 (72 h ± 4 hodiny) a v době propuštění z nemocnice.

Další skóre bolesti bude získáno pomocí průzkumu Intensity Pain Intensity 3a pacientem hlášených pacientů (PROMIS) na začátku a 30denním sledování. Tento průzkum vyplní pacienti osobně během zápisu a 30denního sledování. Sekundární výstupy zájmu zahrnují délku pobytu v nemocnici a kvalitu života hlášenou pacientem (PRQOL). Obě informace jsou již běžně shromažďovány prostřednictvím organizace Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC). Délka hospitalizace bude zaznamenána ve dnech. PRQOL bude hodnocena pomocí průzkumu kvality života souvisejícího s kýlou (HerQLes). HerQLes je 12-položkový, validovaný, pro kýlu specifický průzkum, který hodnotí kvalitu života prostřednictvím funkce břišní stěny po úpravě ventrální kýly. Skóre HeQLes bude hodnoceno na začátku a 30 dní po operaci.

Všichni pacienti podstoupí stejnou operaci podle standardního protokolu péče. Příprava kůže, odstranění chloupků, perioperační antibiotika a profylaxe žilního tromboembolismu budou prováděny podle pokynů protokolu projektu Surgical Care Improvement Project. Zákrok bude proveden řezem ve střední čáře. Při vstupu do dutiny břišní jsou všechny srůsty mezi nitrobřišním obsahem a přední stěnou břišní běžně lyzovány pomocí ostré disekce. Pokud je přítomna, obsah kýly se redukuje zpět do dutiny. Na konci adheziolýzy chirurg požádá sestru na operačním sále, aby telefonicky kontaktovala hodnocenou lékárnu, která subjekt randomizuje. Za přípravu a výdej přiděleného zákroku bude zodpovědná výzkumná lékárna. Sestra na operačním sále obdrží lék z hodnocené lékárny ve standardizovaném sáčku a vydá jej operatérovi v době blokády TAP. Chirurg ani další členové operačního týmu nebudou informováni o tom, které z výkonů byly přiděleny konkrétnímu pacientovi. Elektronická zdravotní dokumentace bude obsahovat informaci: "Pacient byl randomizován a přidělen k přijetí intervence podle randomizace provedené výzkumnou lékárnou." Retromuskulární kýla se provádí zpočátku incizí zadního přímého pouzdra těsně laterálně od linea alba. Uvolnění se provede minimálně 5 cm nad a pod fasciálním defektem a retrorektální disekce se provede laterálně ve směru linea semilunaris. Je-li to považováno za nutné, provede se separace zadní komponenty naříznutím zadní lamely vnitřního šikmého svalu, rozdělením vláken m. transversus abdominis a laterální disekcí preperitoneálních a retroperitoneálních prostorů laterální stěny břišní.

Na konci myofasciálního uvolnění dojde k randomizaci a přidělený intervenční lék bude ve stříkačkách vydán chirurgovi, který provede TAP blok pod přímou vizualizací. Pacienti budou randomizováni pomocí počítačem generované náhodné alokační sekvence, kterou provede výzkumný personál lékárny.

Injekce určeného léku (skupina 1, 2 nebo 3) budou prováděny za přímé vizualizace ošetřujícím chirurgem v 5 vertikálních úrovních do torakoabdominálních nervů (od T7 do T11).

Zásahy jsou:

• Léčba 1 - Podání roztoku Exparel® kombinovaného s 0,25% hydrochloridem bupivakainu a normálním fyziologickým roztokem prostřednictvím bilaterální TAP blokády provedené během operace ošetřujícím chirurgem během otevřené ventrální kýly;
• Léčba 2: Podání roztoku 0,25% hydrochloridu bupivakainu a normálního fyziologického roztoku prostřednictvím bilaterální TAP blokády, provedené intraoperačně ošetřujícím chirurgem, během operace otevřené ventrální kýly;
• Kontrola (Placebo): podání normálního fyziologického roztoku prostřednictvím bilaterálního TAP bloku provedeného intraoperačně ošetřujícím chirurgem během otevřené ventrální kýly.

Zadní pouzdro se znovu přiblíží a do retromuskulárního prostoru se umístí standardní kus polypropylenové síťky.

Typ sítě určí chirurg během operace podle proměnných specifických pro pacienta a kýlu. Fixace síťky bude provedena po obvodu pomocí mechanických stehů. Uzavřené sací drény budou umístěny nad síťkou a v podkoží a načasování odstranění bude vycházet ze standardní praxe chirurga. Uzavření fascie a ošetření obvazů na rány se bude také řídit standardní praxí chirurga.

Pro pooperační analgezii obdrží všichni pacienti také pacientem řízenou analgezii (PCA) podle standardu péče; nejlépe:

• Hydromorfon HCL 0,5 mg/ml (Dilaudid®, Purdue Pharmaceuticals, Stamford, CT) ve 100 ml normálního fyziologického roztoku, bez infuze s bazální rychlostí, bolusová dávka pro pacienta 0,2-0,4 mg, bolusový interval 6 minut (maximálně 10 dávek za hodinu).

Pro zajištění pohodlí a adekvátní kontroly bolesti po operaci jsou v protokolu povoleny další intravenózní nebo perorální opioidy, které mají být podávány při průlomové bolesti (podle potřeby). Subjekty by měly dostávat záchrannou medikaci pouze na požádání a pro kontrolu bolesti.

Odhadovaná doba přírůstku pacientů je 2 roky, přičemž sběr dat bude probíhat během 30 dnů od randomizace každého pacienta. Analýza dat a výroba rukopisu proběhnou do 6 měsíců od dokončení sběru dat.

Jako u každého chirurgického zákroku mohou pacienti pociťovat bolest, krvácení a nepohodlí. Mezi běžné jevy po úpravě kýly patří serom, hematom, zánět, dehiscence rány a infekce. Rizika bupivakain hydrochloridu zahrnují alergické reakce, arytmie, bolest nebo tlak na hrudi, závratě, zmatenost, neklid, tinitus, rozmazané vidění, dušnost, záchvaty, nevolnost, zvracení a letargii. Rizika přípravku Exparel® zahrnují nevolnost, zvracení, zácpu a také (vzácně) záchvaty a zástavu srdce. Pacienti dostávající placebo intraoperačně nemusí nutně pociťovat vyšší úrovně bolesti, protože všem jedincům, bez ohledu na intervenční rameno, bude po operaci poskytnut multimodální režim zvládání bolesti s pacientem kontrolovanou analgezií. Účast v této studii nemá pro subjekty žádné přímé výhody. Účast subjektů však pomůže lékařům a správcům nemocnic lépe porozumět výsledkům používání přípravku Exparel® ohledně zvládání pooperační bolesti a jeho vlivu na spotřebu opioidů, délku pobytu v nemocnici a kvalitu života. Pacienti nejsou povinni se této studie účastnit. Člen výzkumného týmu bude s pacienty diskutovat o všech dostupných chirurgických možnostech. Je třeba zdůraznit, že odmítnutí účasti v této studii neovlivní schopnost žádného pacienta získat chirurgickou péči. Za účast v této studii nebude subjektům účtována žádná platba.