Exparel vs Bupivacaine Hydrochloride vs Placebo per la riparazione dell'ernia

Questo sarà uno studio controllato randomizzato in doppio cieco, a 3 bracci con un rapporto di assegnazione del trattamento 1: trattamento 2: controllo di 1:1:1. Gli esiti primari di interesse sono i requisiti di oppioidi e i punteggi del dolore nelle prime 72 ore del periodo postoperatorio. Il fabbisogno di oppioidi sarà valutato misurando la dose cumulativa di oppioidi somministrati per via endovenosa (infusi attraverso un dispositivo di analgesia controllato dal paziente, nonché la quantità di oppioidi somministrati per via endovenosa come salvataggio, se necessario) e la quantità di oppioidi somministrati attraverso preparati orali. Questo sarà valutato in punti temporali: mentre i pazienti sono presso l'unità di cura post-anestesia (PACU), nei giorni postoperatori 1 (24 ore ± 4 ore), 2 (48 ore ± 4 ore), 3 (72 ore ± 4 ore) e a la data di dimissione ospedaliera. La dose totale di oppioidi utilizzata in ciascun momento verrà registrata e convertita in equivalenti di morfina per la standardizzazione e l'analisi. Verrà registrata la dose cumulativa di oppioidi da 0 ore a 72 ore dopo l'operazione e per la durata totale della degenza ospedaliera. Inoltre, verrà registrata anche la dose di oppioidi somministrata intraoperatoriamente dall'anestesista, il tempo per la prima dose orale di oppioidi nelle prime 72 ore (interruzione del PCA) e la percentuale di pazienti che non richiedono oppioidi nelle prime 72 ore.

I punteggi del dolore saranno determinati utilizzando una scala analogica visiva (VAS) di 100 mm. La VAS è una linea orizzontale di 100 mm con due punti finali: 0 (nessun dolore) e 100 (peggiore dolore immaginabile). I punteggi del dolore saranno valutati al basale durante la valutazione preoperatoria, presso la PACU, nei giorni postoperatori 1 (24 ore ± 4 ore), 2 (48 ore ± 4 ore), 3 (72 ore ± 4 ore) e al momento della dimissione dall'ospedale.

Ulteriori punteggi del dolore saranno ottenuti utilizzando l'indagine sull'intensità del dolore 3a del sistema informativo per la misurazione dei risultati riportati dal paziente (PROMIS) al basale e al follow-up di 30 giorni. Questo sondaggio sarà completato dai pazienti di persona durante l'arruolamento e il follow-up di 30 giorni. Gli esiti secondari di interesse includono la durata della degenza ospedaliera e la qualità della vita riferita dal paziente (PRQOL). Entrambe le informazioni sono già raccolte regolarmente attraverso l'Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC). La durata della degenza ospedaliera sarà registrata in giorni. PRQOL sarà valutato utilizzando l'indagine sulla qualità della vita correlata all'ernia (HerQLes). L'HerQLes è un sondaggio di 12 elementi, convalidato, specifico per l'ernia che valuta la qualità della vita attraverso la funzione della parete addominale dopo la riparazione dell'ernia ventrale. I punteggi HeQLes saranno valutati al basale e 30 giorni dopo l'operazione.

Tutti i pazienti saranno sottoposti alla stessa operazione, secondo uno standard di protocollo di cura. La preparazione della pelle, la depilazione, gli antibiotici perioperatori e la profilassi del tromboembolismo venoso saranno eseguiti secondo le linee guida del protocollo del progetto Surgical Care Improvement. La procedura verrà eseguita attraverso un'incisione sulla linea mediana. Entrando nella cavità addominale, tutte le aderenze tra il contenuto intra-addominale e la parete addominale anteriore vengono regolarmente lisate mediante dissezione acuta. Quando presente, il contenuto dell'ernia viene ridotto nella cavità. Al termine dell'adesiolisi, il chirurgo chiederà all'infermiere della sala operatoria di contattare telefonicamente la farmacia sperimentale, che randomizzerà il soggetto. La farmacia sperimentale sarà responsabile della preparazione e dell'erogazione dell'intervento assegnato. L'infermiere della sala operatoria riceverà il farmaco dalla farmacia sperimentale in una sacca standardizzata e lo consegnerà al chirurgo al momento del blocco TAP. Né il chirurgo né altri membri dell'équipe chirurgica saranno informati su quale degli interventi è stato assegnato al paziente specifico. Le cartelle cliniche elettroniche conterranno le informazioni: "Il paziente è stato randomizzato e assegnato a ricevere l'intervento in base alla randomizzazione eseguita dalla farmacia sperimentale". La riparazione dell'ernia retromuscolare viene eseguita inizialmente incidendo la guaina del retto posteriore appena lateralmente alla linea alba. Il rilascio verrà eseguito almeno 5 cm sopra e sotto il difetto fasciale e la dissezione del retroretto verrà eseguita lateralmente in direzione della linea semilunare. Se ritenuto necessario, verrà eseguita una separazione della componente posteriore incidendo la lamella posteriore dell'obliquo interno, dividendo le fibre del muscolo trasverso dell'addome e sezionando lateralmente gli spazi preperitoneale e retroperitoneale della parete addominale laterale.

Al termine del rilascio miofasciale, avverrà la randomizzazione e il farmaco di intervento assegnato verrà dispensato in siringhe al chirurgo che eseguirà un blocco TAP sotto visualizzazione diretta. I pazienti saranno randomizzati utilizzando una sequenza di allocazione casuale generata dal computer, dal personale della farmacia sperimentale.

Le iniezioni del farmaco designato (gruppo 1, 2 o 3) saranno eseguite sotto visualizzazione diretta dal chirurgo curante, in 5 livelli verticali, ai nervi toracoaddominali (da T7 a T11).

Gli interventi sono:

• Trattamento 1- Somministrazione di una soluzione di Exparel® combinata con Bupivacaina cloridrato 0,25% e soluzione fisiologica, attraverso un blocco TAP bilaterale eseguito intraoperatoriamente dal chirurgo curante, durante la riparazione dell'ernia ventrale aperta;
• Trattamento 2: Somministrazione di una soluzione di Bupivacaina cloridrato 0,25% e soluzione fisiologica, attraverso un blocco TAP bilaterale, eseguito intraoperatoriamente dal chirurgo curante, durante la riparazione dell'ernia ventrale aperta;
• Controllo (Placebo): somministrazione di soluzione fisiologica attraverso un blocco TAP bilaterale eseguito intraoperatoriamente dal chirurgo curante, durante la riparazione dell'ernia ventrale aperta.

La guaina posteriore verrà riavvicinata e un pezzo standard di rete in polipropilene verrà posizionato nello spazio retromuscolare.

Il tipo di rete sarà definito dal chirurgo durante l'intervento in base alle variabili specifiche del paziente e dell'ernia. La fissazione della rete sarà eseguita circonferenzialmente utilizzando suture meccaniche. I drenaggi di aspirazione chiusi saranno posizionati sopra la rete e nello spazio sottocutaneo e la tempistica della rimozione sarà basata sulla pratica standard del chirurgo. Anche la chiusura fasciale e la gestione delle medicazioni seguiranno la pratica standard del chirurgo.

Per l'analgesia postoperatoria, tutti i pazienti riceveranno anche un dispositivo per l'analgesia controllata dal paziente (PCA) secondo lo standard di cura; preferibilmente:

• Idromorfone HCL 0,5 mg/ml (Dilaudid®, Purdue Pharmaceuticals, Stamford, CT) in 100 ml di soluzione fisiologica normale, senza infusione basale, una dose in bolo paziente di 0,2-0,4 mg, intervallo bolo di 6 minuti (massimo 10 dosi all'ora).

Per garantire il comfort e un adeguato controllo del dolore postoperatorio, nel protocollo sono consentiti ulteriori oppioidi per via endovenosa o orale, da somministrare per il dolore episodico intenso (se necessario). I soggetti dovrebbero ricevere farmaci di salvataggio solo su richiesta e per il controllo del dolore.

Il tempo di acquisizione stimato del paziente è di 2 anni con la raccolta dei dati che deve avvenire nell'arco di 30 giorni dalla randomizzazione di ciascun paziente. L'analisi dei dati e la produzione del manoscritto avverranno entro 6 mesi dal completamento della raccolta dei dati.

Come con qualsiasi procedura chirurgica, i pazienti possono avvertire dolore, sanguinamento e disagio. Gli eventi comuni che seguono la riparazione dell'ernia includono sieroma, ematoma, infiammazione, deiscenza della ferita e infezione. I rischi della bupivacaina cloridrato includono reazioni allergiche, aritmie, dolore o pressione toracica, vertigini, confusione, irrequietezza, tinnito, visione offuscata, dispnea, convulsioni, nausea, emesi e letargia. I rischi di Exparel® includono nausea, vomito, costipazione, nonché (raramente) convulsioni e arresto cardiaco. I pazienti che ricevono il placebo intraoperatoriamente non sperimenteranno necessariamente livelli più elevati di dolore, poiché a tutti gli individui, indipendentemente dal braccio di intervento, verrà fornito un regime di gestione del dolore multimodale con analgesia controllata dal paziente dopo l'intervento. Non ci sono vantaggi diretti per i soggetti per la partecipazione a questo studio. La partecipazione dei soggetti, tuttavia, aiuterà i medici e gli amministratori ospedalieri a comprendere meglio i risultati dell'uso di Exparel® in merito alla gestione del dolore postoperatorio e la sua influenza sul consumo di oppioidi, sulla durata della degenza in ospedale e sulla qualità della vita. I pazienti non hanno alcun obbligo di partecipare a questo studio. Un membro del gruppo di ricerca discuterà tutte le opzioni chirurgiche disponibili con i pazienti. Sarà sottolineato che il rifiuto di partecipare a questo studio non influirà sulla capacità di alcun paziente di ricevere cure chirurgiche. Non ci sarà alcun compenso per i soggetti per la partecipazione a questo studio.