Exparel vs. Bupivacaine Hydrochloride vs. Placebo for brokreparation

Dette vil være et dobbeltblindt, 3-armet, randomiseret kontrolleret forsøg med en behandling 1: behandling 2: kontrol tildelingsforhold på 1:1:1. Primære resultater af interesse er opioidbehov og smertescore over de første 72 timer af den postoperative periode. Opioidbehov vil blive vurderet ved at måle den kumulative dosis af opioider administreret intravenøst ​​(infunderet gennem en patientkontrolleret analgesi-anordning samt mængden af ​​opioider administreret intravenøst ​​som redning, hvis det er nødvendigt) og mængden af ​​opioider administreret gennem orale præparater. Dette vil blive vurderet på tidspunkter: mens patienter er på post-anæsthesia care unit (PACU), på postoperative dage 1(24t±4 timer), 2(48t±4 timer), 3(72t±4 timer) og kl. datoen for hospitalsudskrivning. Den samlede dosis af opioider, der anvendes på hvert tidspunkt, vil blive registreret og konverteret til morfinækvivalenter til standardisering og analyse. Den kumulative dosis af opioider fra 0 timer til 72 timer efter operationen og for den samlede indlæggelsestid vil blive registreret. Derudover vil dosis af opioider administreret intraoperativt af anæstesiologen, tid til første orale opioiddosis i løbet af de første 72 timer (seponering af PCA) og procentdelen af ​​patienter, der ikke har behov for opioider i løbet af de første 72 timer, også blive registreret.

Smertescore vil blive bestemt ved hjælp af en 100 mm visuel analog skala (VAS). VAS er en 100 mm vandret linje med to endepunkter: 0 (ingen smerte) og 100 (værst tænkelige smerte). Smertescore vil blive vurderet ved baseline under præoperativ evaluering, på PACU, på postoperative dage 1 (24 timer ± 4 timer), 2 ( 48 timer ± 4 timer), 3 ( 72 timer ± 4 timer) og på tidspunktet for hospitalsudskrivning.

Yderligere smertescore vil blive opnået ved hjælp af Patient-Reported Outcome Measurement Information System (PROMIS) smerteintensitet 3a undersøgelse ved baseline og 30-dages opfølgning. Denne undersøgelse vil blive udfyldt af patienter personligt under indskrivning og 30-dages opfølgning. Sekundære resultater af interesse omfatter længden af ​​hospitalsophold og Patient-Reported Quality of Life (PRQOL). Begge oplysninger er allerede rutinemæssigt indsamlet gennem Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC). Indlæggelsens længde vil blive registreret i dage. PRQOL vil blive vurderet ved hjælp af Brok-Related Quality-of-Life undersøgelse (HerQLes). HerQLes er en 12-elements, valideret, brok-specifik undersøgelse, der vurderer livskvalitet gennem abdominal vægfunktion efter ventral brok reparation. HeQLes-score vil blive vurderet ved baseline og 30 dage efter operationen.

Alle patienter vil gennemgå den samme operation under en standardbehandlingsprotokol. Hudforberedelse, hårfjerning, perioperativ antibiotika og venøs tromboemboli-profylakse vil blive udført i henhold til retningslinjerne for Surgical Care Improvement Project-protokol. Proceduren vil blive udført gennem et midtlinjesnit. Ved indtræden i bughulen lyseres alle adhæsioner mellem intra-abdominalt indhold og den forreste abdominalvæg rutinemæssigt ved hjælp af skarp dissektion. Når det er til stede, reduceres brokindholdet tilbage til hulrummet. Ved afslutningen af ​​adhæsiolysen vil kirurgen bede operationssygeplejersken om at kontakte forsøgsapoteket via telefon, som vil randomisere forsøgspersonen. Forsøgsapoteket vil være ansvarlig for at forberede og udlevere den tildelte intervention. Operationssygeplejersken vil modtage lægemidlet fra forsøgsapoteket i en standardiseret pose og udlevere det til kirurgen på tidspunktet for TAP-blokeringen. Hverken kirurgen eller andre medlemmer af det kirurgiske team vil blive informeret om, hvilke af interventionerne der blev tildelt den specifikke patient. Elektroniske journaler vil indeholde oplysningerne: "Patienten blev randomiseret og tildelt til at modtage intervention i henhold til randomisering udført af forsøgsapotek." Reparation af retromuskulær brok udføres initialt ved at incidere den posteriore rectusskede lige lateralt for linea alba. Frigivelsen udføres mindst 5 cm over og under fascie-defekten, og retrorectus-dissektion udføres lateralt i retning af linea semilunaris. Hvis det skønnes nødvendigt, udføres en posterior komponentadskillelse ved at indskære den bageste lamel af den indre skrå, dele fibrene i transversus abdominis-muskelen og dissekere de præperitoneale og retroperitoneale rum i den laterale bugvæg lateralt.

Ved afslutningen af ​​den myofasciale frigivelse vil randomisering forekomme, og det tildelte interventionslægemiddel vil blive dispenseret i sprøjter til kirurgen, som vil udføre en TAP-blokering under direkte visualisering. Patienterne vil blive randomiseret ved hjælp af en computergenereret tilfældig tildelingssekvens af det forsøgssøgende apotekspersonale.

Injektioner af det udpegede lægemiddel (gruppe 1, 2 eller 3) vil blive udført under direkte visualisering af den behandlende kirurg, i 5 lodrette niveauer, til de thoracoabdominale nerver (fra T7 til T11).

Indgrebene er:

• Behandling 1- Administration af en opløsning af Exparel® kombineret med Bupivacaine Hydrochloride 0,25% og normalt saltvand gennem en bilateral TAP-blok udført intraoperativt af den behandlende kirurg under reparation af åben ventral brok;
• Behandling 2: Administration af en opløsning af Bupivacaine Hydrochloride 0,25% og normalt saltvand gennem en bilateral TAP-blok, udført intraoperativt af den behandlende kirurg under reparation af åben ventral brok;
• Kontrol (Placebo): administration af normalt saltvand gennem en bilateral TAP-blok udført intraoperativt af den behandlende kirurg under reparation af åben ventral brok.

Den bageste kappe vil blive reapproximeret, og et standard stykke polypropylennet vil blive placeret i det retromuskulære rum.

Mesh type vil blive defineret af kirurgen intraoperativt i henhold til patienten og brok-specifikke variabler. Mesh fiksering vil blive udført periferielt ved hjælp af mekaniske suturer. Lukkede sugedræn vil blive placeret over nettet og i det subkutane rum, og tidspunktet for fjernelse vil være baseret på kirurgens standardpraksis. Fascial lukning og håndtering af sårforbindinger vil også følge kirurgens standardpraksis.

Til postoperativ analgesi vil alle patienter også modtage en patient-kontrolleret analgesi (PCA) enhed i henhold til standarden for pleje; helst:

• Hydromorphone HCL 0,5 mg/ml (Dilaudid®, Purdue Pharmaceuticals, Stamford, CT) i 100 ml normalt saltvand, uden basalhastighedsinfusion, en patientbolusdosis på 0,2-0,4 mg, bolusinterval på 6 minutter (maksimalt 10 doser i timen).

For at sikre komfort og tilstrækkelig smertekontrol efter operation er yderligere intravenøse eller orale opioider tilladt i protokollen, der skal administreres mod gennembrudssmerter (efter behov). Forsøgspersoner bør kun modtage redningsmedicin efter anmodning og til smertekontrol.

Estimeret patientopbygningstid er 2 år med dataindsamling over 30 dage fra randomisering af hver patient. Dataanalyse og manuskriptproduktion vil finde sted inden for 6 måneder efter afslutningen af ​​dataindsamlingen.

Som med enhver kirurgisk procedure kan patienter opleve smerte, blødning og ubehag. Almindelige hændelser efter reparation af brok inkluderer seroma, hæmatom, betændelse, sårbrud og infektion. Risici ved Bupivacaine Hydrochloride omfatter allergiske reaktioner, arytmier, brystsmerter eller tryk, svimmelhed, forvirring, rastløshed, tinnitus, sløret syn, dyspnø, kramper, kvalme, opkastning og sløvhed. Risici ved Exparel® omfatter kvalme, opkastning, forstoppelse samt (sjældent) anfald og hjertestop. Patienter, der får placebo intraoperativt, vil ikke nødvendigvis opleve højere niveauer af smerte, da alle individer, uanset interventionsarm, vil få et multimodalt smertebehandlingsregime med patientkontrolleret analgesi postoperativt. Der er ingen direkte fordele for forsøgspersoner for deltagelse i denne undersøgelse. Emnets deltagelse vil dog hjælpe læger og hospitalsadministratorer til bedre at forstå resultaterne af Exparel®-brug vedrørende postoperativ smertebehandling og dens indflydelse på opioidforbrug, hospitalsindlæggelsestid og livskvalitet. Patienter er ikke forpligtet til at deltage i denne undersøgelse. Et medlem af forskerholdet vil diskutere alle tilgængelige kirurgiske muligheder med patienterne. Det vil blive understreget, at afslag på at deltage i denne undersøgelse ikke vil påvirke nogen patients evne til at modtage kirurgisk behandling. Der vil ikke være nogen betaling for forsøgspersonerne for deltagelse i denne undersøgelse.