Exparel x cloridrato de bupivacaína x placebo para reparo de hérnia

Este será um estudo controlado randomizado, duplo-cego, de 3 braços, com uma taxa de alocação de tratamento 1:tratamento 2:controle de 1:1:1. Os desfechos primários de interesse são a necessidade de opioides e os escores de dor nas 72 horas iniciais do período pós-operatório. As necessidades de opioides serão avaliadas medindo a dose cumulativa de opioides administrados por via intravenosa (infundidos por meio de um dispositivo de analgesia controlado pelo paciente, bem como a quantidade de opioides administrados por via intravenosa como resgate, se necessário) e a quantidade de opioides administrados por meio de preparações orais. Isso será avaliado em momentos: enquanto os pacientes estiverem na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA), nos dias pós-operatórios 1(24h±4 horas), 2(48h±4 horas), 3(72h±4 horas) e no a data da alta hospitalar. A dose total de opioides usada em cada ponto de tempo será registrada e convertida em equivalentes de morfina para padronização e análise. A dose cumulativa de opióides de 0 horas a 72 horas após a operação e para o tempo total de internação será registrada. Além disso, também serão registrados a dose de opióides administrada no intraoperatório pelo anestesiologista, o tempo para a primeira dose de opióide oral nas primeiras 72 horas (interrupção da PCA) e a porcentagem de pacientes que não necessitam de opióides nas primeiras 72 horas.

Os escores de dor serão determinados usando uma escala visual analógica (VAS) de 100 mm. A VAS é uma linha horizontal de 100 mm com dois pontos finais: 0 (sem dor) e 100 (pior dor imaginável). Os escores de dor serão avaliados na linha de base durante a avaliação pré-operatória, na SRPA, nos dias pós-operatórios 1(24h±4 horas), 2(48h±4 horas), 3(72h±4 horas) e no momento da alta hospitalar.

Pontuações adicionais de dor serão obtidas usando o Sistema de Informação de Medição de Resultado Relatado pelo Paciente (PROMIS) Intensidade de dor 3a na linha de base e 30 dias de acompanhamento. Esta pesquisa será preenchida pelos pacientes pessoalmente durante a inscrição e 30 dias de acompanhamento. Os desfechos secundários de interesse incluem o tempo de internação e a qualidade de vida relatada pelo paciente (PRQOL). Ambas as informações já são coletadas rotineiramente por meio do Americas Hernia Society Quality Collaborative (AHSQC). O tempo de internação será registrado em dias. O PRQOL será avaliado usando a pesquisa de qualidade de vida relacionada à hérnia (HerQLes). O HerQLes é uma pesquisa validada, específica para hérnia, com 12 itens, que avalia a qualidade de vida por meio da função da parede abdominal após o reparo da hérnia ventral. Os escores HeQLes serão avaliados no início e 30 dias após a operação.

Todos os pacientes serão submetidos à mesma operação, sob um protocolo padrão de atendimento. A preparação da pele, depilação, antibióticos perioperatórios e profilaxia de tromboembolismo venoso serão realizados de acordo com as diretrizes do protocolo do Projeto de Melhoria da Assistência Cirúrgica. O procedimento será realizado através de uma incisão na linha média. Ao entrar na cavidade abdominal, todas as aderências entre o conteúdo intra-abdominal e a parede abdominal anterior são rotineiramente lisadas usando dissecção afiada. Quando presente, o conteúdo da hérnia é reduzido de volta à cavidade. Ao final da adesiólise, o cirurgião solicitará à enfermeira da sala de cirurgia que entre em contato por telefone com a farmácia experimental, que fará a randomização do sujeito. A farmácia experimental será responsável pela preparação e dispensação da intervenção atribuída. A enfermeira da sala de cirurgia receberá o medicamento da farmácia experimental em uma bolsa padronizada e a dispensará ao cirurgião no momento do bloqueio TAP. Nem o cirurgião nem outros membros da equipe cirúrgica serão informados sobre quais das intervenções foram atribuídas ao paciente específico. Os prontuários eletrônicos conterão as informações: "Paciente foi randomizado e designado para receber intervenção de acordo com a randomização realizada pela farmácia experimental". O reparo da hérnia retromuscular é realizado inicialmente incisando a bainha posterior do reto imediatamente lateral à linha alba. A liberação será realizada pelo menos 5 cm acima e abaixo do defeito fascial, e a dissecção retrorretal é realizada lateralmente na direção da linha semilunar. Se necessário, será realizada a separação do componente posterior, incisando-se a lamela posterior do oblíquo interno, dividindo-se as fibras do músculo transverso do abdome e dissecando-se lateralmente os espaços pré-peritoneal e retroperitoneal da parede lateral do abdome.

Ao final da liberação miofascial, ocorrerá a randomização e a droga de intervenção designada será dispensada em seringas ao cirurgião que realizará o bloqueio TAP sob visualização direta. Os pacientes serão randomizados usando uma sequência de alocação aleatória gerada por computador pelo pessoal da farmácia experimental.

As injeções da droga designada (grupo 1, 2 ou 3) serão realizadas sob visualização direta pelo cirurgião assistente, em 5 níveis verticais, nos nervos toracoabdominais (de T7 a T11).

As intervenções são:

• Tratamento 1- Administração de solução de Exparel® associada a Cloridrato de Bupivacaína 0,25% e soro fisiológico, através de bloqueio TAP bilateral realizado no intraoperatório pelo cirurgião assistente, durante correção aberta de hérnia ventral;
• Tratamento 2: Administração de solução de Cloridrato de Bupivacaína 0,25% e soro fisiológico, através de bloqueio TAP bilateral, realizado no intraoperatório pelo cirurgião assistente, durante correção aberta de hérnia ventral;
• Controle (Placebo): administração de solução salina normal por meio de bloqueio TAP bilateral realizado no intraoperatório pelo cirurgião assistente, durante correção aberta de hérnia ventral.

A bainha posterior será reaproximada e uma peça padrão de tela de polipropileno será colocada no espaço retromuscular.

O tipo de tela será definido pelo cirurgião no intraoperatório de acordo com o paciente e variáveis ​​específicas da hérnia. A fixação da malha será realizada circunferencialmente usando suturas mecânicas. Drenos de sucção fechados serão colocados acima da malha e no espaço subcutâneo, e o tempo de remoção será baseado na prática padrão do cirurgião. O fechamento fascial e o gerenciamento de curativos também seguirão a prática padrão do cirurgião.

Para analgesia pós-operatória, todos os pacientes também receberão um dispositivo de analgesia controlada pelo paciente (PCA) de acordo com o padrão de atendimento; preferencialmente:

• Hidromorfona HCL 0,5 mg/ml (Dilaudid®, Purdue Pharmaceuticals, Stamford, CT) em 100 ml de solução salina normal, sem infusão de taxa basal, uma dose em bolus do paciente de 0,2-0,4 mg, intervalo de bolus de 6 minutos (máximo de 10 doses por hora).

Para garantir o conforto e o controle adequado da dor no pós-operatório, são permitidos no protocolo opioides adicionais intravenosos ou orais, a serem administrados para dor irruptiva (conforme necessário). Os sujeitos só devem receber medicação de resgate mediante solicitação e para controle da dor.

O tempo estimado de inclusão do paciente é de 2 anos, com a coleta de dados ocorrendo em 30 dias a partir da randomização de cada paciente. A análise dos dados e a produção do manuscrito ocorrerão dentro de 6 meses após a conclusão da coleta de dados.

Como em qualquer procedimento cirúrgico, os pacientes podem sentir dor, sangramento e desconforto. Ocorrências comuns após o reparo da hérnia incluem seroma, hematoma, inflamação, deiscência da ferida e infecção. Os riscos do cloridrato de bupivacaína incluem reações alérgicas, arritmias, dor ou pressão no peito, tontura, confusão, inquietação, zumbido, visão turva, dispnéia, convulsões, náusea, vômito e letargia. Os riscos do Exparel® incluem náuseas, vômitos, constipação, bem como (raramente) convulsões e parada cardíaca. Os pacientes que receberam placebo no intraoperatório não necessariamente experimentarão níveis mais altos de dor, pois todos os indivíduos, independentemente do braço da intervenção, receberão um regime multimodal de controle da dor com analgesia controlada pelo paciente no pós-operatório. Não há benefícios diretos para os sujeitos pela participação neste estudo. A participação do sujeito irá, no entanto, ajudar os médicos e administradores hospitalares a entender melhor os resultados do uso do Exparel® em relação ao controle da dor pós-operatória e sua influência no consumo de opioides, duração da internação hospitalar e qualidade de vida. Os pacientes não são obrigados a participar deste estudo. Um membro da equipe de pesquisa discutirá todas as opções cirúrgicas disponíveis com os pacientes. Será enfatizado que a recusa em participar deste estudo não afetará a capacidade de nenhum paciente receber cuidados cirúrgicos. Não haverá pagamento para os sujeitos pela participação neste estudo.