血小板減少症に伴う敗血症性ショックによる死亡率

バックグラウンド

敗血症は罹患率と死亡率が高いため、世界中で困難な医学的問題となっています。 敗血症における臓器機能障害と生存率を改善するには、3 つの治療原則を考慮に入れる必要があります。 2) 適切な組織灌流の再確立; 3) 敗血症病巣のタイムリーな特定と管理。 さらに、敗血症の生存は、タイムリーな識別と適切な治療に依存します。 過去数十年にわたる敗血症管理の漸進的な進歩により、死亡率指数が低下しました。 死亡率は、1993 年の 43% から 2003 年の 37% へ、2007 年の 29% へと徐々に低下しています。さらに、2012 年には 18.4% という最低値に達しました。 全体として、敗血症の世界的な見通しと適切な治療アルゴリズムを確立するためには、敗血症性ショックの高い死亡率に関連する要因を特定する必要があります。

重度の敗血症と敗血症性ショックは、病院内の罹患率と死亡率、および医療システムのコストに大きな影響を与える 2 つの臨床的実体です。集中治療室（ICU）への入院原因の大きな割合を占めています。 2013 年の米国では、敗血症が最大の費用を占める病院の状態であり、総費用は 237 億ドルに達しました (つまり、 総入院費の6.2％）;続いて変形性関節症（すなわち、 165 億ドル、総入院費用の 4.3%)、出産 (すなわち 133 億ドル、3.5%)、医療機器、インプラントまたは移植片から生じる合併症 (つまり、 124 億ドル、3.3%)、および急性心筋梗塞 (つまり、 121 億ドル、3.2%)。

スペインの複数のセンターにまたがる ICU での敗血症の有病率は、6 ～ 30% の範囲です。 さらに、敗血症患者の 50% 以上が重度の敗血症を発症し、25% が敗血症性ショックを発症します。 Carrillo-Esper とその同僚 (2009) は、メキシコの公立および私立の施設では、40,957 件の入院の 27.3% (つまり、 11,183例）が敗血症を発症しました。 32 の連邦機関のうち 24 の ICU からのデータを含むこの研究は、30.4% の敗血症に続発する死亡率を報告しています。 メキシコでは、敗血症患者の入院費用も懸念の原因であり、推定総費用は 8 億 3,500 万ドル、患者の平均費用は 73,000 ドルです。

敗血症の定義

全身性炎症反応症候群またはSIRS反応は、傷害に対する複雑な病態生理学的反応です（例： 感染症、外傷、火傷)。 敗血症および敗血症性ショックに関する第 3 の国際コンセンサス定義 (Sepsis-3) では、敗血症を感染に対する宿主の反応の調節不全によって引き起こされる生命を脅かす臓器機能不全と定義しています。 重度の敗血症は、敗血症性ショック（すなわち、 適切な輸液蘇生にもかかわらず持続する敗血症誘発性低血圧)。 敗血症、敗血症性ショック、および臓器不全の定義は、過去 20 年間で本質的に変更されていません。 その世界的な重要性にもかかわらず、敗血症の認識は不十分です。 さらに、敗血症のさまざまな症状は、経験豊富な医師であっても診断を困難にします。 したがって、敗血症管理のための包括的な定義と臨床ガイドラインが必要です。これにより、医療専門家による敗​​血症の臨床的同定が容易になり、敗血症の診断精度と定量化が向上します。

血小板減少症

血小板は最小の血液細胞であり、巨核球の細胞質の断片にすぎません。しかし、それらは正常な止血において重要な役割を果たし、血栓性疾患の一因となります。 ヒトの血小板の正常範囲は、血液 1 マイクロリットルあたり 150,000 ～ 400,000 血小板です。 血小板の産生は、巨核球前駆細胞の分化と増殖、および巨核球の成熟に作用するトロンボポエチンに大きく依存しています。 血小板の寿命は 10 日ほどです。 血小板減少症は次のように分類できます。1) 軽度、100 x 10^9 から 149 x 10^9/L。 2) 中程度、50 x 10^9 から 99 x 10^9/L まで。および 3) 深刻な、

血小板減少症のレベル間の関連性（すなわち 軽度、中等度、重度) および死亡率は敗血症で以前に研究されています。 Claushuis と同僚 (2016) は、敗血症と血小板減少症の程度 (すなわち、 血小板数に応じて、軽度、中等度、重度、非常に低い

合併症：敗血症性ショックおよび多臓器不全

敗血症は、早期に認識されない場合、敗血症性ショック、多臓器不全、および死亡に進行する可能性があります。 敗血症患者の 50% 以上が重度の敗血症を発症し、25% が敗血症性ショックを発症します。これらの数値は、ICU へのすべての入院の 15% を表しています。 敗血症性ショックは、循環、細胞、および代謝異常に関連する敗血症プロセスとして定義されます。したがって、敗血症の独特な存在と比較して、死亡のリスクが高くなります。 臨床的には、敗血症の基準を満たし、適切な輸液蘇生にもかかわらず、65mmHg を超える平均動脈血圧 (MAP) と 2 mmol/L を超える血清乳酸濃度レベルを維持するために昇圧剤を必要とする患者が含まれます。 敗血症性ショックの原因となる要因は、1) 血管拡張です。 2) 内皮機能障害 (すなわち 細胞および液性メディエーターに続発する血管平滑筋の反応性の喪失による透過性の増加); 3) 循環血液量減少; 4) 両側心室機能不全。

多臓器不全 (MOD) は、重症患者における進行性の器質的機能障害を指します。介入なしでは恒常性を維持できない場所。 その重症度のために、器質的機能障害は、疾患の重症度範囲の一端に位置しています。 両方の感染状態 (例: 敗血症、敗血症性ショック)、および非感染状態 (例: 膵炎の SIRS) は MOD に存在する可能性があります。 MOD は、次のようなさまざまなシステムに愛情を込めて現れることがあります。肺;肝臓;腎臓;胃腸;とりわけ、血液学。 多臓器不全は、順次（敗血症関連）臓器機能評価スコア（SOFA）の 2 ポイント以上の増加として定義できます。 SOFA スコアは器質的機能障害の指標であることに注意することが重要です。したがって、個々の治療戦略を決定するものではなく、人口統計データに従って死亡率を予測するものでもありません (例: 年齢) または基礎疾患 (例: 幹細胞移植レシピエント、術後患者）。 ただし、SOFA スコアは、感染症で死亡するリスクが高い可能性のある患者を特定するのに役立ちます。

Singer と同僚 (2016) は、敗血症で死亡するリスクのある患者の識別を容易にするために、quickSOFA (qSOFA) スケールを提案しました。 qSOFA スケールは SOFA スケールの修正版であり、2 点を超えるスコアが敗血症に関連しています。その結果、予後が悪い。 qSOFA スコアは 3 つのコンポーネントしかないため、簡単に計算できます。 各コンポーネントには次のポイントが割り当てられます。1) 呼吸数が毎分 22 回以上。 2) 精神状態の変化; 3) 収縮期血圧 ≤100mmHg)。 低灌流期間は MOD と直接関連しており、70% の死亡率を占めています。 SOFA スコアの予測によると、敗血症性ショックのこれらの基準を満たす患者は、基準を満たさない患者よりも死亡率が高くなります (つまり、 ≥40% 対 ≥10%)。 Raith と同僚 (2017) は、オーストラリアとニュージーランドの 182 の ICU で、2000 年から 2015 年の間に、184,875 人の患者が感染プロセスに関連する一次入院診断で入院したと報告しています。 前述の研究の目的は、重症患者における SOFA スコアの 2 ポイント以上の増加、SIRS 基準の 2 ポイント以上の増加、または qSOFA スコアの 2 ポイント以上の増加の識別能力を検証および評価することでした。感染症で。 レトロスペクティブ研究では、SIRS 基準および qSOFA 基準よりも SOFA スケールの院内死亡率を予測する能力が高いことが報告されました。

必要患者数と検出力計算

α = 0.05 をパラメーターとし、統計的検出力 0.8 (つまり、 1-β)。 Claushuis と同僚 (2016) によって実施された作業は、30 日、60 日、90 日でこのプロトコルで以前に定義されているように、軽度、中等度、重度の血小板減少症のカテゴリ変数を使用して、統計的に有意な変化を検出するために必要な最小サンプル サイズを決定するために使用されました。 ICUに滞在します。 2 つの極値が等しいことを考慮した 2 つのサンプルの比率に基づくサンプル サイズの計算 (つまり、 ガウス分布の尾部) が使用され、Web ページ http://powerandsamplesize.com/ で入手できます。 表 8 は、これらの計算を実行するために使用されるパラメーターをまとめたものです。 パラメーターは次のとおりです。 nB、血小板減少症の患者数。 pA、血小板濃度が正常な患者の死亡率（パーセンテージ）。 pB、血小板減少症患者の死亡率（パーセンテージ）。 k (nA/nB)、サンプリング比率。 N、必要なサンプル サイズ。 結果を考慮すると、重度の血小板減少症の患者 30 人以上のサンプルで十分であり、中等度の血小板減少症の患者 105 人のサンプルで十分であると考えられます。 死亡率の比較分析を行うには、血小板減少症のない同様の数の患者が必要です。