Dødelighed på grund af septisk shock forbundet med trombocytopeni

Baggrund

Sepsis har en høj morbiditet og dødelighed, og er derfor et udfordrende medicinsk problem i hele verden. Tre terapeutiske principper skal tages i betragtning for at forbedre organdysfunktion og overlevelse ved sepsis: 1) tidlig og tilstrækkelig antimikrobiel terapi; 2) genetablering af tilstrækkelig vævsperfusion; og 3) rettidig identifikation og kontrol af de septiske foci. Desuden afhænger overlevelse i sepsis af rettidig identifikation og passende behandling. Progressive fremskridt inden for behandling af sepsis gennem de seneste årtier har ført til reducerede dødelighedsindekser. Dødeligheden er gradvist faldet fra 43 % i 1993 til 37 % i 2003 til 29 % i 2007; og nåede desuden et lavpunkt i 2012 på 18,4 %. Alt i alt, for at etablere et globalt perspektiv og tilstrækkelige terapeutiske algoritmer for sepsis, skal de faktorer, der er forbundet med høje dødelighedsrater ved septisk shock, identificeres.

Alvorlig sepsis og septisk shock er to kliniske enheder, der har stor indflydelse på intrahospital morbiditet og dødelighed samt på omkostningerne til sundhedssystemer; udgør en stor andel blandt årsagerne til indlæggelse på intensiv afdeling (ICU). I USA i 2013 var septikæmi den hospitalstilstand, der tegnede sig for de højeste omkostninger, og nåede en samlet pris på 23,7 milliarder dollars (dvs. 6,2 % af de samlede indlæggelsesomkostninger); efterfulgt af slidgigt (dvs. 16,5 milliarder dollars, 4,3 % af de samlede udgifter til hospitalsindlæggelse), fødsler (dvs. 13,3 milliarder USD, 3,5 %), komplikationer som følge af medicinsk udstyr, implantater eller transplantater (dvs. 12,4 milliarder dollars, 3,3 %) og akut myokardieinfarkt (dvs. 12,1 milliarder dollar, 3,2 %).

Forekomsten af ​​sepsis på intensivafdelingen på tværs af flere centre i Spanien varierer mellem 6 og 30 %. Ydermere udvikler mere end 50 % af patienter med sepsis svær sepsis og 25 % septisk shock. Carrillo-Esper og kolleger (2009) rapporterer, at i mexicanske offentlige og private institutioner er 27,3 % af 40.957 indlæggelser (dvs. 11.183 tilfælde) udviklede sepsis. Denne undersøgelse, som inkluderede data fra intensivafdelinger på 24 ud af 32 føderale enheder, rapporterer en dødelighed sekundær til sepsis på 30,4 %. I Mexico er indlæggelsesomkostningerne for patienter med sepsis også en årsag til bekymring, med en samlet anslået pris på $835 millioner dollars og en gennemsnitlig patientudgift på $73.000 dollars.

Sepsis definition

Det systemiske inflammatoriske responssyndrom eller SIRS-respons er den komplekse patofysiologiske reaktion på en fornærmelse (f.eks. infektion, traumer, forbrændinger). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), definerer sepsis som en livstruende organdysfunktion forårsaget af en dysreguleret værtsrespons på en infektion. Alvorlig sepsis er sepsis kompliceret af organdysfunktion, som kan udvikle sig til septisk shock (dvs. sepsis-induceret hypotension, der varer ved på trods af tilstrækkelig væskegenoplivning). Definitionerne for sepsis, septisk shock og organdysfunktion har stort set ikke ændret sig i de sidste to årtier. På trods af dens globale betydning er genkendelsen af ​​sepsis utilstrækkelig. Desuden gør de forskellige manifestationer af sepsis diagnose vanskelig, selv for erfarne læger. Derfor er der behov for en omfattende definition og kliniske retningslinjer for behandling af sepsis; dette ville lette den kliniske identifikation af sepsis af sundhedspersonale og dermed forbedre den diagnostiske nøjagtighed og kvantificering af sepsis.

Trombocytopeni

Blodplader er de mindste blodceller, idet de kun er fragmenter af megakaryocytcytoplasmaet; de spiller imidlertid en afgørende rolle i normal hæmostase og bidrager til trombotiske lidelser. Det normale antal blodplader hos mennesker er 150.000-400.000 blodplader pr. mikroliter blod. Produktionen af ​​blodplader er kritisk afhængig af trombopoietin, som virker på differentieringen og proliferationen af ​​megakaryocyt-progenitorer og modningen af ​​megakaryocytter. Blodplader har en kort levetid på op til 10 dage. Trombocytopeni kan klassificeres som: 1) mild, fra 100 x 10^9 til 149 x 10^9/L; 2) moderat, fra 50 x 10^9 til 99 x 10^9/L; og 3) alvorlig,

Forbindelsen mellem niveauet af trombocytopeni (dvs. mild, moderat og svær) og dødelighed er tidligere blevet undersøgt ved sepsis. Claushuis og kolleger (2016) rapporterede dødeligheden for 1.483 på hinanden følgende patienter indlagt på intensivafdelingen med sepsis og grader af trombocytopeni (dvs. mild, moderat og svær, afhængig af blodpladetal, meget lav

Komplikationer: septisk shock og dysfunktion af flere organer

Sepsis kan udvikle sig til septisk shock, multipel organsvigt og død, hvis den ikke opdages tidligt. Mere end 50 % af patienter med sepsis udvikler svær sepsis og 25 % septisk shock; disse tal repræsenterer 15 % af alle indlæggelser på intensivafdelingen. Septisk shock er defineret som en septisk proces forbundet med kredsløbs-, cellulære og metaboliske abnormiteter; derfor er der en højere risiko for dødelighed sammenlignet med den unikke tilstedeværelse af sepsis. Klinisk omfatter det patienter, der opfylder sepsiskriterier, og som på trods af tilstrækkelig væskegenoplivning kræver vasopressorer for at opretholde et gennemsnitligt arterielt blodtryk (MAP) over 65 mmHg og serumlaktatkoncentrationsniveauer over 2 mmol/L. De faktorer, der bidrager til septisk shock er 1) vasodilatation; 2) endothelial dysfunktion (dvs. øget permeabilitet på grund af tab af vaskulær glat muskelreaktivitet sekundært til cellulære og humorale mediatorer); 3) hypovolæmi; og 4) bilateral ventrikulær dysfunktion.

Multipel organdysfunktion (MOD) refererer til progressiv organisk dysfunktion hos en alvorligt syg patient; hvor homeostase ikke kan opretholdes uden indgreb. På grund af dens sværhedsgrad er den organiske dysfunktion i den ene ende af sygdommens sværhedsgrad. Begge infektionstilstande (f.eks. sepsis, septisk shock) og ikke-infektiøse tilstande (f.eks. SIRS for pancreatitis) kan forekomme i MOD. MOD kan manifestere sig med kærlighed til forskellige systemer såsom: kardiovaskulær; pulmonal; lever; nyre; gastrointestinale; og hæmatologiske, blandt andre. Multipel organdysfunktion kan defineres som en stigning på to eller flere point i den sekventielle (sepsis-relateret) organfunktionsvurderingsscore (SOFA). Det er vigtigt at bemærke, at SOFA-score er et tegn på organisk dysfunktion; følgelig bestemmer den ikke de individuelle behandlingsstrategier, og den forudsiger heller ikke dødelighed i henhold til demografiske data (f. alder) eller de underliggende tilstande (f.eks. stamcelletransplantatmodtager, postoperativ patient). SOFA-scoren hjælper dog med at identificere de patienter, der potentielt har en høj risiko for at dø af en infektion.

Singer og kollegaer (2016) foreslog quickSOFA (qSOFA) skalaen for at lette identifikation af patienter med risiko for at dø af sepsis. qSOFA-skalaen er en modificeret version af SOFA-skalaen, hvor en score større end to point er forbundet med sepsis; har derfor en dårlig prognose. qSOFA-scoren kan nemt beregnes, da den kun har tre komponenter. Hver komponent tildeles et punkt: 1) respirationsfrekvens ≥22 ventilationer pr. minut; 2) ændring af den mentale tilstand; og 3) systolisk blodtryk ≤100 mmHg). Hypoperfusionsvarighed er direkte forbundet med MOD, hvilket tegner sig for en dødelighed på 70 %. Ifølge SOFA-score forudsigelser har patienter, der opfylder disse kriterier for septisk shock, en højere dødelighed end patienter, der ikke opfylder kriterierne (dvs. ≥40 % versus ≥10 %). Raith og kolleger (2017) rapporterer, at i 182 intensivafdelinger i Australien og New Zeland, mellem 2000 og 2015, blev 184.875 patienter indlagt med en primær indlæggelsesdiagnose forbundet med en infektiøs proces. Formålet med den førnævnte undersøgelse var at validere og evaluere de diskriminerende evner ved en stigning på to eller flere point i SOFA-score, en stigning på to eller flere i SIRS-kriterier eller en stigning på to eller flere point i qSOFA-score blandt kritisk syge patienter med en infektion. Den retrospektive undersøgelse rapporterede en større kapacitet til at forudsige den intrahospitale dødelighed af SOFA-skalaen i forhold til SIRS-kriterierne og qSOFA-kriterierne.

Antal nødvendige patienter og effektberegning

De forskellige prøvestørrelser blev beregnet til at detektere statistisk signifikante forskelle ved at tage som parametre en α = 0,05 og med en statistisk styrke på 0,8 (dvs. 1-β). Arbejdet udført af Claushuis og kolleger (2016) blev brugt til at bestemme den mindste prøvestørrelse, der er nødvendig for at detektere statistisk signifikante ændringer ved hjælp af de kategoriske variabler for mild, moderat og svær trombocytopeni som tidligere defineret i denne protokol efter 30, 60 og 90 dage efter blive på intensivafdelingen. Prøvestørrelsesberegneren er baseret på proportioner af to prøver under hensyntagen til ligheden mellem de to yderpunkter (dvs. haler af en gaussisk fordeling), blev brugt, tilgængelig på websiden http://powerandsamplesize.com/. Tabel 8 opsummerer de parametre, der er brugt til at udføre disse beregninger. Parametrene er følgende: nA, antal patienter med normal blodpladekoncentration (dvs. højere end 150.000/μL og lavere end 399.000/μL); nB, antal patienter med trombocytopeni; pA, dødelighed i procent af patienter med normal blodpladekoncentration; pB, dødelighed, i procent, af patienter med trombocytopeni; k (nA/nB), prøveudtagningsforhold; N, prøvestørrelse påkrævet. Under hensyntagen til resultaterne vurderer vi, at en prøve på mere end 30 patienter med svær trombocytopeni er tilstrækkelig, mens en prøve på 105 patienter med moderat trombocytopeni er tilstrækkelig. Et tilsvarende antal patienter uden trombocytopeni er nødvendigt for at foretage den sammenlignende analyse af dødelighed.