Mortalidad por shock séptico asociado a trombocitopenia

Antecedentes

La sepsis tiene una alta morbilidad y mortalidad, por lo que es un problema médico desafiante en todo el mundo. Hay que tener en cuenta tres principios terapéuticos para mejorar la disfunción orgánica y la supervivencia en la sepsis: 1) tratamiento antimicrobiano precoz y adecuado; 2) restablecimiento de la perfusión tisular adecuada; y 3) identificación y control oportuno de los focos sépticos. Además, la supervivencia en la sepsis depende de la identificación oportuna y el tratamiento adecuado. Los avances progresivos en el manejo de la sepsis en las últimas décadas han llevado a una reducción de los índices de mortalidad. Las tasas de mortalidad han disminuido progresivamente del 43% en 1993 al 37% en 2003, al 29% en 2007; además, alcanzando un mínimo en 2012 del 18,4%. En definitiva, para poder establecer un panorama global y algoritmos terapéuticos adecuados para la sepsis, es necesario identificar los factores asociados a las altas tasas de mortalidad en el shock séptico.

La sepsis grave y el shock séptico son dos entidades clínicas que tienen un gran impacto en la morbimortalidad intrahospitalaria, así como en el costo de los sistemas de salud; representando una gran proporción entre las causas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). En los Estados Unidos en 2013, la septicemia fue la condición hospitalaria que representó el costo más alto, alcanzando un costo total de $23,700 millones de dólares (es decir, 6,2% de los gastos totales de hospitalización); seguida de osteoartritis (es decir, $16.5 mil millones de dólares, 4.3% de los costos totales de hospitalización), nacimientos (i.e. $13,300 millones, 3,5 %), complicaciones derivadas de dispositivos médicos, implantes o injertos (es decir, $12.4 mil millones, 3.3%) e infarto agudo de miocardio (es decir, $ 12.1 mil millones, 3.2%).

La prevalencia de sepsis en la UCI en múltiples centros en España oscila entre el 6 y el 30%. Además, más del 50% de los pacientes con sepsis desarrollan sepsis grave y el 25% shock séptico. Carrillo-Esper y colaboradores (2009) informan que en instituciones públicas y privadas mexicanas, el 27,3% de 40.957 hospitalizaciones (es decir, 11.183 casos) desarrollaron sepsis. Este estudio que incluyó datos de UCI de 24 de 32 entidades federativas reporta una mortalidad secundaria a sepsis de 30,4%. En México, los costos de hospitalización de pacientes con sepsis también son motivo de preocupación, con un costo total estimado de $835 millones de dólares y un costo promedio por paciente de $73,000 dólares.

Definición de sepsis

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o respuesta SIRS es la reacción fisiopatológica compleja a un insulto (p. infección, trauma, quemaduras). Las Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Choque Séptico (Sepsis-3), define la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección. La sepsis grave es la sepsis complicada por disfunción orgánica, que podría progresar a shock séptico (es decir, hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la adecuada reanimación con líquidos). Las definiciones de sepsis, choque séptico y disfunción orgánica esencialmente no han cambiado en las últimas dos décadas. A pesar de su importancia mundial, el reconocimiento de la sepsis es inadecuado. Además, las diversas manifestaciones de la sepsis dificultan el diagnóstico, incluso para médicos experimentados. Por lo tanto, se necesita una definición integral y guías clínicas para el manejo de la sepsis; esto facilitaría la identificación clínica de la sepsis por parte de los profesionales de la salud, mejorando así la precisión diagnóstica y la cuantificación de la sepsis.

Trombocitopenia

Las plaquetas son las células sanguíneas más pequeñas, siendo solo fragmentos del citoplasma de los megacariocitos; sin embargo, tienen un papel fundamental en la hemostasia normal y contribuyen a los trastornos trombóticos. El rango normal de plaquetas en humanos es de 150 000 a 400 000 plaquetas por microlitro de sangre. La producción de plaquetas depende de manera crítica de la trombopoyetina, que actúa en la diferenciación y proliferación de progenitores de megacariocitos y en la maduración de megacariocitos. Las plaquetas tienen una vida corta de hasta 10 días. La trombocitopenia se puede clasificar en: 1) leve, de 100 x 10^9 a 149 x 10^9/L; 2) moderado, de 50 x 10^9 a 99 x 10^9/L; y 3) grave,

La asociación entre el nivel de trombocitopenia (es decir, leve, moderada y grave) y la mortalidad se ha estudiado previamente en la sepsis. Claushuis y colegas (2016) informaron las tasas de mortalidad de 1483 pacientes consecutivos ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos con sepsis y grados de trombocitopenia (es decir, leve, moderado y grave, según el recuento de plaquetas, muy bajo

Complicaciones: shock séptico y disfunción multiorgánica

La sepsis puede progresar a shock séptico, insuficiencia multiorgánica y muerte si no se detecta a tiempo. Más del 50 % de los pacientes con sepsis desarrollan sepsis grave y el 25 % shock séptico; estas cifras representan el 15% de todos los ingresos en la UCI. El shock séptico se define como un proceso séptico asociado a anomalías circulatorias, celulares y metabólicas; por lo tanto, existe un mayor riesgo de mortalidad en comparación con la presencia única de sepsis. Clínicamente, incluye pacientes que cumplen criterios de sepsis y que, a pesar de una adecuada reposición de líquidos, requieren vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) superior a 65 mmHg y niveles de concentración de lactato sérico superiores a 2 mmol/L. Los factores que contribuyen al shock séptico son 1) vasodilatación; 2) disfunción endotelial (es decir, aumento de la permeabilidad debido a la pérdida de reactividad del músculo liso vascular secundaria a mediadores celulares y humorales); 3) hipovolemia; y 4) disfunción ventricular bilateral.

La disfunción orgánica múltiple (DMO) se refiere a la disfunción orgánica progresiva en un paciente gravemente enfermo; donde la homeostasis no se puede mantener sin intervención. Por su gravedad, la disfunción orgánica se encuentra en un extremo del espectro de gravedad de la enfermedad. Ambas condiciones infecciosas (p. sepsis, shock séptico) y afecciones no infecciosas (p. SIRS para pancreatitis) puede presentarse en MOD. MOD puede manifestarse con afectación a diferentes sistemas como: cardiovascular; pulmonar; hepático; renal; gastrointestinal; y hematológicos, entre otros. La disfunción orgánica múltiple se puede definir como un aumento de dos o más puntos en la puntuación de evaluación de la función orgánica (SOFA) secuencial (relacionada con la sepsis). Es importante señalar que la puntuación SOFA es una marca de disfunción orgánica; en consecuencia, no determina las estrategias de tratamiento individuales, ni predice la mortalidad según los datos demográficos (p. edad) o las condiciones subyacentes (p. receptor de trasplante de células madre, paciente posoperatorio). Sin embargo, la puntuación SOFA ayuda a identificar a aquellos pacientes que potencialmente tienen un alto riesgo de morir por una infección.

Singer y colaboradores (2016) propusieron la escala quickSOFA (qSOFA) para facilitar la identificación de pacientes en riesgo de morir por sepsis. La escala qSOFA es una versión modificada de la escala SOFA, donde una puntuación superior a dos puntos se asocia con sepsis; en consecuencia, tener un mal pronóstico. El puntaje qSOFA se puede calcular fácilmente ya que solo tiene tres componentes. A cada componente se le asigna un punto: 1) frecuencia respiratoria ≥22 ventilaciones por minuto; 2) alteración del estado mental; y 3) presión arterial sistólica ≤100 mmHg). La duración de la hipoperfusión está directamente asociada con MOD, lo que representa una mortalidad del 70%. Según las predicciones de la puntuación SOFA, los pacientes que cumplen estos criterios de shock séptico tienen una mortalidad más alta que los pacientes que no cumplen los criterios (es decir, ≥40% versus ≥10%). Raith y colaboradores (2017) informan que en 182 UCI de Australia y Nueva Zelanda, entre 2000 y 2015, ingresaron 184 875 pacientes con un diagnóstico de ingreso primario asociado con un proceso infeccioso. El objetivo del estudio mencionado fue validar y evaluar las capacidades discriminatorias de un aumento de dos o más puntos en la puntuación SOFA, un aumento de dos o más puntos en los criterios SIRS, o un aumento de dos o más puntos en la puntuación qSOFA entre pacientes críticos. con una infección El estudio retrospectivo reportó una mayor capacidad para predecir la mortalidad intrahospitalaria de la escala SOFA sobre los criterios SIRS y qSOFA.

Número de pacientes requeridos y cálculo de potencia

Los diferentes tamaños de muestra se calcularon para detectar diferencias estadísticamente significativas tomando como parámetros un α = 0.05 y con un poder estadístico de 0.8 (i.e. 1-β). Se utilizó el trabajo realizado por Claushuis y colaboradores (2016) para determinar el tamaño de muestra mínimo necesario para detectar cambios estadísticamente significativos utilizando las variables categóricas de trombocitopenia leve, moderada y severa como se definió previamente en este protocolo a los 30, 60 y 90 días de permanecer en la UCI. La calculadora de tamaño de muestra basada en proporciones de dos muestras considerando la igualdad de los dos extremos (es decir, colas de una distribución gaussiana), disponible en la página web http://powerandsamplesize.com/. La Tabla 8 resume los parámetros utilizados para realizar estos cálculos. Los parámetros son los siguientes: nA, número de pacientes con concentración plaquetaria normal (es decir, superior a 150.000/μL e inferior a 399.000/μL); nB: número de pacientes con trombocitopenia; pA: mortalidad, en porcentaje, de pacientes con concentración normal de plaquetas; pB: mortalidad, en porcentaje, de pacientes con trombocitopenia; k (nA/nB), proporción muestral; N, tamaño de muestra necesario. Teniendo en cuenta los resultados, consideramos que una muestra de más de 30 pacientes con trombocitopenia severa es suficiente, mientras que una muestra de 105 pacientes con trombocitopenia moderada es suficiente. Se necesita un número similar de pacientes sin trombocitopenia para hacer el análisis comparativo de mortalidad.