Śmiertelność z powodu wstrząsu septycznego związanego z trombocytopenią

Tło

Sepsa charakteryzuje się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością, dlatego jest trudnym problemem medycznym na całym świecie. Aby poprawić dysfunkcję narządów i przeżycie w sepsie, należy wziąć pod uwagę trzy zasady terapeutyczne: 1) wczesna i odpowiednia terapia przeciwdrobnoustrojowa; 2) przywrócenie odpowiedniej perfuzji tkanek; oraz 3) terminowa identyfikacja i kontrola ognisk septycznych. Ponadto przeżycie w sepsie zależy od wczesnej identyfikacji i odpowiedniego leczenia. Postępujący postęp w leczeniu sepsy w ostatnich dziesięcioleciach doprowadził do zmniejszenia wskaźników śmiertelności. Wskaźniki śmiertelności stopniowo spadały z 43% w 1993 r. do 37% w 2003 r. do 29% w 2007 r.; co więcej, osiągając najniższy poziom w 2012 r. na poziomie 18,4%. Podsumowując, w celu ustalenia globalnej perspektywy i odpowiednich algorytmów leczenia sepsy należy zidentyfikować czynniki związane z wysoką śmiertelnością we wstrząsie septycznym.

Ciężka sepsa i wstrząs septyczny to dwie jednostki kliniczne, które mają ogromny wpływ na chorobowość i śmiertelność wewnątrzszpitalną, a także na koszty systemów opieki zdrowotnej; stanowią duży odsetek wśród przyczyn przyjęć na oddział intensywnej terapii (OIOM). W Stanach Zjednoczonych w 2013 roku posocznica była stanem szpitalnym, który odpowiadał za największe koszty, osiągając łączny koszt 23,7 miliardów dolarów (tj. 6,2% całkowitych kosztów hospitalizacji); następnie choroba zwyrodnieniowa stawów (tj. 16,5 miliarda dolarów, 4,3% całkowitych kosztów hospitalizacji), urodzeń (tj. 13,3 mld USD, 3,5%), powikłania związane z urządzeniami medycznymi, implantami lub przeszczepami (tj. 12,4 miliarda dolarów, 3,3%) oraz ostry zawał mięśnia sercowego (tj. 12,1 miliarda dolarów, 3,2%).

Częstość występowania sepsy na OIT w wielu ośrodkach w Hiszpanii waha się od 6 do 30%. Ponadto u ponad 50% pacjentów z sepsą rozwija się ciężka sepsa, a u 25% wstrząs septyczny. Carrillo-Esper i współpracownicy (2009) podają, że w meksykańskich instytucjach publicznych i prywatnych 27,3% z 40 957 hospitalizacji (tj. 11 183 przypadków) rozwinęła się sepsa. To badanie, które obejmowało dane z oddziałów intensywnej terapii 24 z 32 jednostek federalnych, wykazało śmiertelność wtórną do sepsy na poziomie 30,4%. W Meksyku powodem do niepokoju są również koszty hospitalizacji pacjentów z sepsą, z całkowitym szacunkowym kosztem 835 milionów dolarów i średnim kosztem pacjenta 73 000 dolarów.

Definicja sepsy

Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej lub odpowiedź SIRS to złożona reakcja patofizjologiczna na uraz (np. infekcja, uraz, oparzenia). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) definiuje sepsę jako zagrażającą życiu dysfunkcję narządu spowodowaną rozregulowaną odpowiedzią gospodarza na infekcję. Ciężka sepsa to sepsa powikłana dysfunkcją narządów, która może prowadzić do wstrząsu septycznego (tj. niedociśnienie wywołane sepsą utrzymujące się pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej). Definicje sepsy, wstrząsu septycznego i dysfunkcji narządów zasadniczo nie zmieniły się w ciągu ostatnich dwóch dekad. Pomimo globalnego znaczenia, rozpoznanie sepsy jest niewystarczające. Ponadto różne objawy sepsy utrudniają postawienie diagnozy nawet doświadczonym lekarzom. Dlatego potrzebna jest kompleksowa definicja i wytyczne kliniczne dotyczące leczenia sepsy; ułatwiłoby to kliniczną identyfikację sepsy przez pracowników służby zdrowia, poprawiając w ten sposób dokładność diagnostyczną i ocenę ilościową sepsy.

Małopłytkowość

Płytki krwi to najmniejsze komórki krwi, będące jedynie fragmentami cytoplazmy megakariocytów; jednak odgrywają one kluczową rolę w prawidłowej hemostazie i przyczyniają się do zaburzeń zakrzepowych. Normalny zakres płytek krwi u ludzi wynosi 150 000-400 000 płytek na mikrolitr krwi. Wytwarzanie płytek krwi jest ściśle zależne od trombopoetyny, która oddziałuje na różnicowanie i proliferację prekursorów megakariocytów oraz na dojrzewanie megakariocytów. Płytki krwi żyją krótko, do 10 dni. Małopłytkowość można podzielić na: 1) łagodną, ​​od 100 x 10^9 do 149 x 10^9/L; 2) umiarkowane, od 50 x 10^9 do 99 x 10^9/L; i 3) ciężkie,

Związek między stopniem małopłytkowości (tj. łagodna, umiarkowana i ciężka), a śmiertelność była wcześniej badana w przypadku sepsy. Claushuis i współpracownicy (2016) podali wskaźniki śmiertelności 1483 kolejnych pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z posocznicą i stopniem małopłytkowości (tj. łagodne, umiarkowane i ciężkie, w zależności od liczby płytek krwi, bardzo małe

Powikłania: wstrząs septyczny i dysfunkcja wielonarządowa

Sepsa może rozwinąć się we wstrząs septyczny, niewydolność wielonarządową i śmierć, jeśli nie zostanie wcześnie rozpoznana. U ponad 50% pacjentów z sepsą rozwija się ciężka sepsa, a u 25% wstrząs septyczny; liczby te stanowią 15% wszystkich przyjęć na OIOM. Wstrząs septyczny definiuje się jako proces septyczny związany z nieprawidłowościami krążenia, komórkowymi i metabolicznymi; dlatego istnieje większe ryzyko śmiertelności w porównaniu z wyjątkową obecnością posocznicy. Klinicznie obejmuje to pacjentów spełniających kryteria sepsy, którzy pomimo odpowiedniej resuscytacji płynowej wymagają wazopresorów w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego (MAP) powyżej 65 mmHg i stężenia mleczanów w surowicy powyżej 2 mmol/l. Czynnikami przyczyniającymi się do wstrząsu septycznego są: 1) rozszerzenie naczyń; 2) dysfunkcja śródbłonka (tj. zwiększona przepuszczalność spowodowana utratą reaktywności mięśni gładkich naczyń wtórną do mediatorów komórkowych i humoralnych); 3) hipowolemia; oraz 4) obustronna dysfunkcja komór.

Dysfunkcja wielonarządowa (MOD) odnosi się do postępującej dysfunkcji organicznej u ciężko chorego pacjenta; gdzie homeostaza nie może być utrzymana bez interwencji. Ze względu na nasilenie dysfunkcja organiczna znajduje się na jednym końcu spektrum ciężkości choroby. Oba stany zakaźne (np. posocznica, wstrząs septyczny) oraz stany niezakaźne (np. SIRS dla zapalenia trzustki) może występować w MOD. MOD może objawiać się uczuciem do różnych układów, takich jak: układ sercowo-naczyniowy; płucny; wątrobiany; nerkowy; żołądkowo-jelitowy; i hematologicznych m.in. Dysfunkcję wielonarządową można zdefiniować jako wzrost o dwa lub więcej punktów w skali SOFA (ang. Sequential (Sepsis-Related) Organ Function Assessment score). Należy zauważyć, że wynik SOFA jest oznaką dysfunkcji organicznych; w konsekwencji nie determinuje indywidualnych strategii leczenia, ani nie prognozuje śmiertelności na podstawie danych demograficznych (np. wiek) lub warunki podstawowe (np. biorca przeszczepu komórek macierzystych, pacjent pooperacyjny). Jednak wynik SOFA pomaga zidentyfikować tych pacjentów, którzy potencjalnie mają wysokie ryzyko zgonu z powodu infekcji.

Singer i współpracownicy (2016) zaproponowali skalę quickSOFA (qSOFA), aby ułatwić identyfikację pacjentów zagrożonych zgonem z powodu sepsy. Skala qSOFA jest zmodyfikowaną wersją skali SOFA, w której wynik większy niż dwa punkty wiąże się z sepsą; w konsekwencji o złym rokowaniu. Wynik qSOFA można łatwo obliczyć, ponieważ składa się tylko z trzech elementów. Każdej składowej przypisany jest punkt: 1) częstość oddechów ≥22 oddechy na minutę; 2) zmiana stanu psychicznego; oraz 3) skurczowe ciśnienie krwi ≤100 mmHg). Czas trwania hipoperfuzji jest bezpośrednio związany z MOD, odpowiadając za śmiertelność na poziomie 70%. Zgodnie z przewidywaniami SOFA, pacjenci, którzy spełniają te kryteria wstrząsu septycznego, mają wyższą śmiertelność niż pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów (tj. ≥40% w porównaniu z ≥10%). Raith i współpracownicy (2017) podają, że na 182 oddziałach intensywnej terapii w Australii i Nowej Zelandii w latach 2000-2015 przyjęto 184 875 pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem związanym z procesem zakaźnym. Celem powyższego badania była walidacja i ocena zdolności dyskryminacyjnych wzrostu o dwa lub więcej punktów w skali SOFA, wzrostu o dwa lub więcej kryteriów SIRS lub wzrostu o dwa lub więcej punktów w skali qSOFA wśród pacjentów w stanie krytycznym z infekcją. Badanie retrospektywne wykazało większą zdolność przewidywania śmiertelności wewnątrzszpitalnej w skali SOFA w porównaniu z kryteriami SIRS i kryteriami qSOFA.

Liczba wymaganych pacjentów i obliczenia mocy

Różne wielkości próbek obliczono w celu wykrycia statystycznie istotnych różnic, przyjmując jako parametry α = 0,05 i moc statystyczną 0,8 (tj. 1-β). Praca przeprowadzona przez Claushuisa i współpracowników (2016) została wykorzystana do określenia minimalnej wielkości próby potrzebnej do wykrycia statystycznie istotnych zmian przy użyciu zmiennych kategorycznych łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej trombocytopenii, jak określono wcześniej w tym protokole, po 30, 60 i 90 dniach zostań na OIOM-ie. Kalkulator wielkości próby oparty na proporcjach dwóch próbek z uwzględnieniem równości dwóch skrajności (tj. wykorzystano ogony rozkładu Gaussa), dostępne na stronie internetowej http://powerandsamplesize.com/. Tabela 8 podsumowuje parametry użyte do wykonania tych obliczeń. Parametrami są: nA, liczba pacjentów z prawidłowym stężeniem płytek krwi (tj. wyższym niż 150 000/μl i niższym niż 399 000/μl); nB, liczba pacjentów z trombocytopenią; pA, procentowa śmiertelność pacjentów z prawidłowym stężeniem płytek krwi; pB, procentowa śmiertelność pacjentów z trombocytopenią; k (nA/nB), proporcja pobierania próbek; N, potrzebna wielkość próbki. Biorąc pod uwagę wyniki, uważamy, że próbka ponad 30 pacjentów z ciężką trombocytopenią jest wystarczająca, podczas gdy próbka 105 pacjentów z umiarkowaną trombocytopenią jest wystarczająca. Do analizy porównawczej śmiertelności potrzebna jest podobna liczba chorych bez trombocytopenii.