Mortalidade por Choque Séptico Associado à Trombocitopenia

Fundo

A sepse tem alta morbidade e mortalidade, portanto, é um problema médico desafiador em todo o mundo. Três princípios terapêuticos devem ser levados em consideração para melhorar a disfunção orgânica e a sobrevida na sepse: 1) terapia antimicrobiana precoce e adequada; 2) restabelecimento da perfusão tecidual adequada; e 3) identificação e controle oportunos dos focos sépticos. Além disso, a sobrevida na sepse depende da identificação oportuna e do tratamento adequado. Avanços progressivos no manejo da sepse nas últimas décadas levaram à redução dos índices de mortalidade. As taxas de mortalidade diminuíram progressivamente de 43% em 1993 para 37% em 2003, para 29% em 2007; além disso, atingindo uma baixa em 2012 de 18,4%. Em suma, para estabelecer uma visão global e algoritmos terapêuticos adequados para a sepse, os fatores associados à alta mortalidade no choque séptico devem ser identificados.

A sepse grave e o choque séptico são duas entidades clínicas com grande impacto na morbimortalidade intra-hospitalar, bem como nos custos dos sistemas de saúde; representando grande proporção entre as causas de internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Nos Estados Unidos, em 2013, a septicemia foi a condição hospitalar que representou o maior custo, atingindo um custo total de $ 23,7 bilhões de dólares (ou seja, 6,2% dos custos totais de internação); seguido por osteoartrite (i.e. $ 16,5 bilhões de dólares, 4,3% dos custos totais de hospitalização), nascimentos (ou seja, $ 13,3 bilhões, 3,5%), complicações decorrentes de dispositivos médicos, implantes ou enxertos (ou seja, $ 12,4 bilhões, 3,3%) e infarto agudo do miocárdio (ou seja, $ 12,1 bilhões, 3,2%).

A prevalência de sepse na UTI em vários centros na Espanha varia entre 6 e 30%. Além disso, mais de 50% dos pacientes com sepse desenvolvem sepse grave e 25% choque séptico. Carrillo-Esper e colegas (2009) relatam que em instituições públicas e privadas mexicanas, 27,3% de 40.957 hospitalizações (ou seja, 11.183 casos) desenvolveram sepse. Este estudo, que incluiu dados de UTIs de 24 dos 32 entes federados, relata uma mortalidade secundária à sepse de 30,4%. No México, os custos de hospitalização de pacientes com sepse também são motivo de preocupação, com um custo total estimado de $ 835 milhões de dólares e um custo médio de paciente de $ 73.000 dólares.

definição de sepse

A síndrome da resposta inflamatória sistêmica ou resposta SIRS é a reação fisiopatológica complexa a um insulto (p. infecção, trauma, queimaduras). O Terceiro Consenso Internacional de Definições para Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3), define a sepse como uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. A sepse grave é a sepse complicada por disfunção orgânica, que pode progredir para choque séptico (i.e. hipotensão induzida por sepse persistente apesar da ressuscitação fluida adequada). As definições de sepse, choque séptico e disfunção orgânica praticamente não mudaram nas últimas duas décadas. Apesar de sua importância global, o reconhecimento da sepse é inadequado. Além disso, as diversas manifestações da sepse dificultam o diagnóstico, mesmo para médicos experientes. Portanto, são necessárias uma definição abrangente e diretrizes clínicas para o manejo da sepse; isso facilitaria a identificação clínica da sepse pelos profissionais de saúde, melhorando a acurácia diagnóstica e a quantificação da sepse.

Trombocitopenia

As plaquetas são as menores células sanguíneas, sendo apenas fragmentos do citoplasma do megacariócito; no entanto, eles têm um papel crítico na hemostasia normal e contribuem para distúrbios trombóticos. A faixa normal de plaquetas em humanos é de 150.000 a 400.000 plaquetas por microlitro de sangue. A produção de plaquetas é criticamente dependente da trombopoietina, que atua na diferenciação e proliferação de progenitores de megacariócitos e na maturação de megacariócitos. As plaquetas têm uma vida curta de até 10 dias. A trombocitopenia pode ser classificada como: 1) leve, de 100 x 10^9 a 149 x 10^9/L; 2) moderado, de 50 x 10^9 a 99 x 10^9/L; e 3) grave,

A associação entre o nível de trombocitopenia (i.e. leve, moderada e grave) e a mortalidade foi previamente estudada na sepse. Claushuis e colegas (2016), relataram as taxas de mortalidade de 1.483 pacientes consecutivos internados na unidade de terapia intensiva com sepse e graus de trombocitopenia (ou seja, leve, moderado e grave, dependendo da contagem de plaquetas, muito baixo

Complicações: choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos

A sepse pode progredir para choque séptico, falência de múltiplos órgãos e morte se não for reconhecida precocemente. Mais de 50% dos pacientes com sepse desenvolvem sepse grave e 25% choque séptico; esses números representam 15% de todas as internações na UTI. O choque séptico é definido como um processo séptico associado a anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas; portanto, há um risco maior de mortalidade em comparação com a presença única de sepse. Clinicamente, inclui pacientes que preenchem os critérios de sepse e que, apesar da ressuscitação volêmica adequada, necessitam de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) acima de 65mmHg e os níveis séricos de lactato acima de 2 mmol/L. Os fatores que contribuem para o choque séptico são 1) vasodilatação; 2) disfunção endotelial (i.e. aumento da permeabilidade devido à perda de reatividade do músculo liso vascular secundária a mediadores celulares e humorais); 3) hipovolemia; e 4) disfunção ventricular bilateral.

Disfunção de múltiplos órgãos (MOD) refere-se à disfunção orgânica progressiva em um paciente gravemente doente; onde a homeostase não pode ser mantida sem intervenção. Devido à sua gravidade, a disfunção orgânica está em uma extremidade do espectro de gravidade da doença. Ambas as condições infecciosas (p. sepse, choque séptico) e condições não infecciosas (por exemplo, SIRS para pancreatite) pode se apresentar em MOD. A MOD pode se manifestar com acometimento em diversos sistemas como: cardiovascular; pulmonar; hepático; renal; gastrointestinal; e hematológico, entre outros. A disfunção de múltiplos órgãos pode ser definida como um aumento de dois ou mais pontos no escore Sequential (Sepsis-Related) Organ Function Assessment (SOFA). É importante observar que o escore SOFA é um marcador de disfunção orgânica; consequentemente, não determina as estratégias individuais de tratamento, nem prevê a mortalidade de acordo com dados demográficos (por exemplo, idade) ou as condições subjacentes (por exemplo, receptor de transplante de células-tronco, paciente em pós-operatório). No entanto, o escore SOFA ajuda a identificar os pacientes que potencialmente têm alto risco de morrer de uma infecção.

Singer e colegas (2016) propuseram a escala quickSOFA (qSOFA) para facilitar a identificação de pacientes com risco de morte por sepse. A escala qSOFA é uma versão modificada da escala SOFA, onde uma pontuação maior que dois pontos está associada à sepse; conseqüentemente, tendo um mau prognóstico. A pontuação qSOFA pode ser facilmente calculada, pois possui apenas três componentes. A cada componente é atribuído um ponto: 1) frequência respiratória ≥22 ventilações por minuto; 2) alteração do estado mental; e 3) pressão arterial sistólica ≤100mmHg). A duração da hipoperfusão está diretamente associada à MOD, sendo responsável por uma mortalidade de 70%. De acordo com as previsões do escore SOFA, os pacientes que atendem a esses critérios para choque séptico apresentam maior mortalidade do que os pacientes que não atendem aos critérios (ou seja, ≥40% versus ≥10%). Raith e colegas (2017) relatam que em 182 UTIs na Austrália e Nova Zelândia, entre 2000 e 2015, 184.875 pacientes foram admitidos com diagnóstico de admissão primária associado a um processo infeccioso. O objetivo do estudo mencionado foi validar e avaliar as capacidades discriminatórias de um aumento de dois ou mais pontos no escore SOFA, um aumento de dois ou mais pontos no critério SIRS ou um aumento de dois ou mais pontos no escore qSOFA entre pacientes gravemente enfermos com uma infecção. O estudo retrospectivo relatou uma maior capacidade de prever a mortalidade intra-hospitalar da escala SOFA em relação aos critérios SIRS e qSOFA.

Número de pacientes necessários e cálculo de potência

Os diferentes tamanhos de amostra foram calculados para detectar diferenças estatisticamente significativas, tomando como parâmetros um α = 0,05 e com um poder estatístico de 0,8 (ou seja, 1-β). O trabalho realizado por Claushuis e colegas (2016) foi usado para determinar o tamanho mínimo da amostra necessário para detectar alterações estatisticamente significativas usando as variáveis ​​categóricas de trombocitopenia leve, moderada e grave conforme previamente definido neste protocolo aos 30, 60 e 90 dias de permanecer na UTI. A calculadora de tamanho de amostra baseada em proporções de duas amostras considerando a igualdade dos dois extremos (ou seja, caudas de uma distribuição Gaussiana), disponível na página web http://powerandsamplesize.com/. A Tabela 8 resume os parâmetros usados ​​para realizar esses cálculos. Os parâmetros são os seguintes: nA, número de pacientes com concentração normal de plaquetas (ou seja, maior que 150.000/μL e menor que 399.000/μL); nB, número de pacientes com trombocitopenia; pA, mortalidade, em porcentagem, de pacientes com concentração plaquetária normal; pB, mortalidade, em porcentagem, de pacientes com trombocitopenia; k (nA/nB), proporção amostral; N, tamanho da amostra necessário. Levando em consideração os resultados, consideramos que uma amostra de mais de 30 pacientes com trombocitopenia grave é suficiente, enquanto uma amostra de 105 pacientes com trombocitopenia moderada é suficiente. Um número semelhante de pacientes sem trombocitopenia é necessário para fazer a análise comparativa da mortalidade.