Sterblichkeit aufgrund von septischem Schock im Zusammenhang mit Thrombozytopenie

Hintergrund

Sepsis hat eine hohe Morbidität und Mortalität und ist daher weltweit ein herausforderndes medizinisches Problem. Drei therapeutische Prinzipien müssen berücksichtigt werden, um die Organfunktionsstörung und das Überleben bei Sepsis zu verbessern: 1) frühe und adäquate antimikrobielle Therapie; 2) Wiederherstellung einer angemessenen Gewebedurchblutung; und 3) rechtzeitige Identifizierung und Kontrolle der septischen Herde. Darüber hinaus hängt das Überleben bei Sepsis von der rechtzeitigen Erkennung und angemessenen Behandlung ab. Fortschreitende Fortschritte im Sepsismanagement in den letzten Jahrzehnten haben zu reduzierten Sterblichkeitsindizes geführt. Die Sterblichkeitsraten sind schrittweise von 43 % im Jahr 1993 auf 37 % im Jahr 2003 und auf 29 % im Jahr 2007 zurückgegangen; Darüber hinaus erreichte sie 2012 einen Tiefststand von 18,4 %. Alles in allem müssen die Faktoren identifiziert werden, die mit hohen Sterblichkeitsraten bei septischem Schock verbunden sind, um einen globalen Ausblick und angemessene therapeutische Algorithmen für Sepsis zu etablieren.

Schwere Sepsis und septischer Schock sind zwei klinische Entitäten, die einen großen Einfluss auf die Morbidität und Mortalität innerhalb des Krankenhauses sowie auf die Kosten der Gesundheitssysteme haben; einen großen Teil der Gründe für die Aufnahme auf die Intensivstation (ICU) ausmachen. In den Vereinigten Staaten war Septikämie im Jahr 2013 die Krankenhauserkrankung, die die höchsten Kosten verursachte, und erreichte Gesamtkosten von 23,7 Milliarden Dollar (d. h. 6,2 % der gesamten Krankenhauskosten); gefolgt von Arthrose (z. 16,5 Milliarden Dollar, 4,3 % der gesamten Krankenhauskosten), Geburten (d. h. 13,3 Milliarden US-Dollar, 3,5 %), Komplikationen aufgrund medizinischer Geräte, Implantate oder Transplantate (d. h. 12,4 Milliarden US-Dollar, 3,3 %) und akuter Myokardinfarkt (d. h. 12,1 Milliarden US-Dollar, 3,2 %).

Die Prävalenz von Sepsis auf der Intensivstation in mehreren Zentren in Spanien liegt zwischen 6 und 30 %. Darüber hinaus entwickeln mehr als 50 % der Patienten mit Sepsis eine schwere Sepsis und 25 % einen septischen Schock. Carrillo-Esper und Kollegen (2009) berichten, dass in mexikanischen öffentlichen und privaten Einrichtungen 27,3 % von 40.957 Krankenhauseinweisungen (d. h. 11.183 Fälle) entwickelten eine Sepsis. Diese Studie, die Daten von Intensivstationen von 24 von 32 Bundesbehörden einschloss, berichtet von einer durch Sepsis verursachten Sterblichkeit von 30,4 %. In Mexiko geben die Krankenhauskosten von Patienten mit Sepsis ebenfalls Anlass zur Sorge, mit geschätzten Gesamtkosten von 835 Millionen Dollar und durchschnittlichen Patientenkosten von 73.000 Dollar.

Sepsis-Definition

Das systemische Entzündungsreaktionssyndrom oder SIRS-Antwort ist die komplexe pathophysiologische Reaktion auf eine Beleidigung (z. Infektion, Trauma, Verbrennungen). Die Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) definiert Sepsis als eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, die durch eine fehlregulierte Wirtsreaktion auf eine Infektion verursacht wird. Schwere Sepsis ist die durch Organdysfunktion komplizierte Sepsis, die zu einem septischen Schock führen kann (d. h. Sepsis-induzierte Hypotonie, die trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr anhält). Die Definitionen für Sepsis, septischer Schock und Organdysfunktion haben sich in den letzten zwei Jahrzehnten im Wesentlichen nicht geändert. Trotz ihrer globalen Bedeutung ist die Erkennung der Sepsis unzureichend. Darüber hinaus erschweren die verschiedenen Erscheinungsformen der Sepsis selbst erfahrenen Ärzten die Diagnose. Daher sind eine umfassende Definition und klinische Leitlinien für das Sepsis-Management erforderlich; dies würde die klinische Identifizierung von Sepsis durch medizinisches Fachpersonal erleichtern und somit die diagnostische Genauigkeit und Quantifizierung von Sepsis verbessern.

Thrombozytopenie

Blutplättchen sind die kleinsten Blutzellen, da sie nur Fragmente des Megakaryozyten-Zytoplasmas sind; sie spielen jedoch eine entscheidende Rolle bei der normalen Hämostase und tragen zu thrombotischen Störungen bei. Der normale Blutplättchenbereich beim Menschen beträgt 150.000 bis 400.000 Blutplättchen pro Mikroliter Blut. Die Produktion von Blutplättchen hängt entscheidend von Thrombopoietin ab, das auf die Differenzierung und Proliferation von Megakaryozyten-Vorläufern und auf die Reifung von Megakaryozyten einwirkt. Blutplättchen haben eine kurze Lebensdauer von bis zu 10 Tagen. Thrombozytopenie kann wie folgt klassifiziert werden: 1) mild, von 100 x 10^9 bis 149 x 10^9/L; 2) moderat, von 50 x 10^9 bis 99 x 10^9/L; und 3) schwere,

Der Zusammenhang zwischen dem Grad der Thrombozytopenie (d. h. leicht, mittelschwer und schwer) und die Sterblichkeit wurde zuvor bei Sepsis untersucht. Claushuis und Kollegen (2016) berichteten über die Sterblichkeitsraten von 1.483 aufeinanderfolgenden Patienten, die mit Sepsis und Grad an Thrombozytopenie (d. h. leicht, mäßig und schwer, je nach Thrombozytenzahl, sehr gering

Komplikationen: septischer Schock und multiple Organfunktionsstörungen

Eine Sepsis kann sich zu einem septischen Schock, multiplem Organversagen und Tod entwickeln, wenn sie nicht früh erkannt wird. Mehr als 50 % der Patienten mit Sepsis entwickeln eine schwere Sepsis und 25 % einen septischen Schock; diese Zahlen repräsentieren 15 % aller Aufnahmen auf der Intensivstation. Septischer Schock ist definiert als ein septischer Prozess, der mit Kreislauf-, Zell- und Stoffwechselanomalien einhergeht; Daher besteht ein höheres Sterblichkeitsrisiko im Vergleich zum einmaligen Vorliegen einer Sepsis. Klinisch schließt es Patienten ein, die Sepsis-Kriterien erfüllen und die trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr Vasopressoren benötigen, um einen mittleren arteriellen Blutdruck (MAP) über 65 mmHg und eine Serumlaktatkonzentration über 2 mmol/l aufrechtzuerhalten. Die Faktoren, die zum septischen Schock beitragen, sind 1) Vasodilatation; 2) endotheliale Dysfunktion (d.h. erhöhte Durchlässigkeit aufgrund des Verlustes der Reaktivität der vaskulären glatten Muskulatur infolge von zellulären und humoralen Mediatoren); 3) Hypovolämie; und 4) bilaterale ventrikuläre Dysfunktion.

Multiple Organdysfunktion (MOD) bezieht sich auf eine fortschreitende organische Dysfunktion bei einem schwerkranken Patienten; wo die Homöostase nicht ohne Intervention aufrechterhalten werden kann. Die organische Dysfunktion steht aufgrund ihrer Schwere am einen Ende des Schweregradspektrums der Erkrankung. Beide Infektionskrankheiten (z. Sepsis, septischer Schock) und nicht-infektiöse Zustände (z. SIRS für Pankreatitis) kann bei MOD auftreten. MOD kann sich mit Zuneigung zu verschiedenen Systemen manifestieren, wie z. B.: Herz-Kreislauf; Lungen; hepatisch; Nieren; Magen-Darm; und hämatologische, unter anderem. Eine multiple Organfunktionsstörung kann als Anstieg um zwei oder mehr Punkte im Sequential (Sepsis-Related) Organ Function Assessment Score (SOFA) definiert werden. Es ist wichtig zu beachten, dass der SOFA-Score ein Zeichen für eine organische Dysfunktion ist; Folglich bestimmt es weder die individuellen Behandlungsstrategien noch sagt es die Sterblichkeit anhand demografischer Daten (z. Alter) oder die Rahmenbedingungen (z.B. Empfänger einer Stammzelltransplantation, postoperativer Patient). Der SOFA-Score hilft jedoch, diejenigen Patienten zu identifizieren, die möglicherweise ein hohes Risiko haben, an einer Infektion zu sterben.

Singer und Kollegen (2016) schlugen die quickSOFA (qSOFA)-Skala vor, um die Identifizierung von Patienten zu erleichtern, bei denen das Risiko besteht, an einer Sepsis zu sterben. Die qSOFA-Skala ist eine modifizierte Version der SOFA-Skala, bei der eine Punktzahl von mehr als zwei Punkten mit Sepsis assoziiert wird; folglich mit einer schlechten Prognose. Der qSOFA-Score lässt sich leicht berechnen, da er nur aus drei Komponenten besteht. Jeder Komponente wird ein Punkt zugeordnet: 1) Atemfrequenz ≥22 Beatmungen pro Minute; 2) Veränderung des Geisteszustandes; und 3) systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg). Die Dauer der Hypoperfusion steht in direktem Zusammenhang mit MOD, was für eine Sterblichkeit von 70 % verantwortlich ist. Gemäß SOFA-Score-Vorhersagen haben Patienten, die diese Kriterien für einen septischen Schock erfüllen, eine höhere Sterblichkeit als Patienten, die die Kriterien nicht erfüllen (d. h. ≥40 % gegenüber ≥10 %). Raith und Kollegen (2017) berichten, dass auf 182 Intensivstationen in Australien und Neuseeland zwischen 2000 und 2015 184.875 Patienten mit einer primären Aufnahmediagnose im Zusammenhang mit einem infektiösen Prozess aufgenommen wurden. Das Ziel der oben genannten Studie war es, die diskriminativen Fähigkeiten einer Erhöhung des SOFA-Scores um zwei oder mehr Punkte, einer Erhöhung der SIRS-Kriterien um zwei oder mehr oder einer Erhöhung des qSOFA-Scores um zwei oder mehr Punkte bei kritisch kranken Patienten zu validieren und zu bewerten mit einer Infektion. Die retrospektive Studie berichtete über eine größere Fähigkeit zur Vorhersage der intraklinischen Mortalität der SOFA-Skala gegenüber den SIRS-Kriterien und qSOFA-Kriterien.

Anzahl der benötigten Patienten und Leistungsberechnung

Die unterschiedlichen Stichprobenumfänge wurden berechnet, um statistisch signifikante Unterschiede zu erkennen, wobei als Parameter ein α = 0,05 und eine statistische Aussagekraft von 0,8 (d. h. 1-β). Die von Claushuis und Kollegen (2016) durchgeführte Arbeit wurde verwendet, um die minimale Stichprobengröße zu bestimmen, die erforderlich ist, um statistisch signifikante Veränderungen unter Verwendung der kategorialen Variablen leichter, mittelschwerer und schwerer Thrombozytopenie, wie zuvor in diesem Protokoll definiert, nach 30, 60 und 90 Tagen nachzuweisen auf der Intensivstation bleiben. Der Stichprobengrößenrechner basiert auf Anteilen von zwei Stichproben unter Berücksichtigung der Gleichheit der beiden Extreme (d. h. Schwänze einer Gaußschen Verteilung), verwendet, verfügbar auf der Webseite http://powerandsamplesize.com/. Tabelle 8 faßt die zur Durchführung dieser Berechnungen verwendeten Parameter zusammen. Die Parameter sind die folgenden: nA, Anzahl der Patienten mit normaler Thrombozytenkonzentration (d. h. höher als 150.000/μl und niedriger als 399.000/μl); nB, Anzahl der Patienten mit Thrombozytopenie; pA, Mortalität, in Prozent, von Patienten mit normaler Blutplättchenkonzentration; pB, Mortalität, in Prozent, von Patienten mit Thrombozytopenie; k (nA/nB), Stichprobenanteil; N, erforderliche Stichprobengröße. Unter Berücksichtigung der Ergebnisse halten wir eine Stichprobe von mehr als 30 Patienten mit schwerer Thrombozytopenie für ausreichend, während eine Stichprobe von 105 Patienten mit mittelschwerer Thrombozytopenie ausreichend ist. Eine ähnliche Anzahl von Patienten ohne Thrombozytopenie wird benötigt, um die vergleichende Analyse der Mortalität durchzuführen.