Úmrtnost v důsledku septického šoku spojeného s trombocytopenií

Pozadí

Sepse má vysokou morbiditu a úmrtnost, a proto je náročným medicínským problémem po celém světě. Ke zlepšení orgánové dysfunkce a přežití při sepsi je třeba vzít v úvahu tři terapeutické principy: 1) včasná a adekvátní antimikrobiální terapie; 2) obnovení adekvátní perfuze tkáně; a 3) včasná identifikace a kontrola septických ložisek. Navíc přežití v sepsi závisí na včasné identifikaci a vhodné léčbě. Progresivní pokrok v léčbě sepse v posledních desetiletích vedl ke snížení indexů úmrtnosti. Úmrtnost postupně klesala ze 43 % v roce 1993 na 37 % v roce 2003 a na 29 % v roce 2007; navíc v roce 2012 dosáhla minima 18,4 %. Celkově vzato, za účelem stanovení globálního výhledu a adekvátních terapeutických algoritmů pro sepsi musí být identifikovány faktory spojené s vysokou úmrtností při septickém šoku.

Těžká sepse a septický šok jsou dvě klinické jednotky, které mají velký vliv na intranemocniční morbiditu a mortalitu a také na náklady systémů zdravotní péče; tvoří velkou část mezi příčinami přijetí na jednotku intenzivní péče (JIP). Ve Spojených státech v roce 2013 byla septikémie nemocničním stavem, který představoval nejvyšší náklady a dosáhl celkových nákladů 23,7 miliardy dolarů (tj. 6,2 % celkových nákladů na hospitalizaci); následovaná osteoartrózou (tj. 16,5 miliardy dolarů, 4,3 % celkových nákladů na hospitalizaci), porody (tj. 13,3 miliardy USD, 3,5 %), komplikace vyplývající z lékařských zařízení, implantátů nebo štěpů (tj. 12,4 miliardy dolarů, 3,3 %) a akutní infarkt myokardu (tj. 12,1 miliardy dolarů, 3,2 %).

Prevalence sepse na JIP ve více centrech ve Španělsku se pohybuje mezi 6 a 30 %. Dále se u více než 50 % pacientů se sepsí rozvine těžká sepse a u 25 % septický šok. Carrillo-Esper a kolegové (2009) uvádějí, že v mexických veřejných a soukromých institucích 27,3 % z 40 957 hospitalizací (tj. 11 183 případů) se vyvinula sepse. Tato studie, která zahrnovala údaje z JIP 24 z 32 federálních jednotek, uvádí sekundární úmrtnost po sepsi 30,4 %. V Mexiku vzbuzují obavy také náklady na hospitalizaci pacientů se sepsí s celkovými odhadovanými náklady 835 milionů dolarů a průměrnými náklady na pacienta 73 000 dolarů.

Definice sepse

Syndrom systémové zánětlivé reakce neboli SIRS reakce je komplexní patofyziologická reakce na urážku (např. infekce, trauma, popáleniny). Třetí mezinárodní konsensuální definice pro sepsi a septický šok (Sepse-3) definuje sepsi jako život ohrožující orgánovou dysfunkci způsobenou dysregulovanou reakcí hostitele na infekci. Těžká sepse je sepse komplikovaná orgánovou dysfunkcí, která může přejít v septický šok (tj. hypotenze vyvolaná sepsí přetrvávající navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci). Definice sepse, septického šoku a orgánové dysfunkce se v posledních dvou desetiletích v podstatě nezměnily. Navzdory celosvětovému významu je rozpoznání sepse nedostatečné. Kromě toho různé projevy sepse znesnadňují diagnostiku i pro zkušené lékaře. Proto je zapotřebí komplexní definice a klinické pokyny pro léčbu sepse; to by usnadnilo klinickou identifikaci sepse zdravotníky, čímž by se zlepšila diagnostická přesnost a kvantifikace sepse.

Trombocytopenie

Krevní destičky jsou nejmenší krvinky, které jsou pouze fragmenty cytoplazmy megakaryocytů; nicméně mají kritickou roli při normální hemostáze a přispívají k trombotickým poruchám. Normální rozsah krevních destiček u lidí je 150 000-400 000 krevních destiček na mikrolitr krve. Produkce krevních destiček je kriticky závislá na trombopoetinu, který působí na diferenciaci a proliferaci progenitorů megakaryocytů a na zrání megakaryocytů. Krevní destičky mají krátkou životnost až 10 dní. Trombocytopenie může být klasifikována jako: 1) mírná, od 100 x 10^9 do 149 x 10^9/l; 2) střední, od 50 x 10^9 do 99 x 10^9/l; a 3) těžké,

Souvislost mezi úrovní trombocytopenie (tj. mírné, středně těžké a těžké) a mortalita byla dříve studována u sepse. Claushuis a kolegové (2016) uvedli úmrtnost 1 483 po sobě jdoucích pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče se sepsí a stupněm trombocytopenie (tj. mírné, střední a těžké, v závislosti na počtu krevních destiček, velmi nízké

Komplikace: septický šok a dysfunkce více orgánů

Sepse může přejít v septický šok, selhání více orgánů a smrt, pokud není včas rozpoznána. U více než 50 % pacientů se sepsí se rozvine těžká sepse a u 25 % septický šok; tato čísla představují 15 % všech přijatých na JIP. Septický šok je definován jako septický proces spojený s oběhovými, buněčnými a metabolickými abnormalitami; proto existuje vyšší riziko úmrtnosti ve srovnání s jedinečnou přítomností sepse. Klinicky zahrnuje pacienty, kteří splňují kritéria sepse a kteří i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci potřebují vazopresory k udržení středního arteriálního krevního tlaku (MAP) nad 65 mmHg a hladin sérové ​​koncentrace laktátu nad 2 mmol/l. Faktory, které přispívají k septickému šoku, jsou 1) vazodilatace; 2) endoteliální dysfunkce (tj. zvýšená permeabilita v důsledku ztráty reaktivity hladkého svalstva cév sekundární k buněčným a humorálním mediátorům); 3) hypovolemie; a 4) bilaterální ventrikulární dysfunkce.

Multiple organ dysfunction (MOD) označuje progresivní organickou dysfunkci u těžce nemocného pacienta; kde homeostázu nelze udržet bez zásahu. Vzhledem ke své závažnosti je organická dysfunkce na jednom konci spektra závažnosti onemocnění. Oba infekční stavy (např. sepse, septický šok) a neinfekční stavy (např. SIRS pro pankreatitidu) se může vyskytovat u MOD. MOD se může projevit náklonností k různým systémům, jako jsou: kardiovaskulární; plicní; jaterní; ledvinové; gastrointestinální; a hematologické, mimo jiné. Dysfunkce více orgánů může být definována jako zvýšení o dva nebo více bodů v sekvenčním (sepse související) skóre orgánové funkce (SOFA). Je důležité poznamenat, že skóre SOFA je známkou organické dysfunkce; v důsledku toho neurčuje individuální léčebné strategie ani nepředpovídá mortalitu podle demografických údajů (např. věk) nebo základní stavy (např. příjemce transplantace kmenových buněk, pooperační pacient). Skóre SOFA však pomáhá identifikovat ty pacienty, kteří mají potenciálně vysoké riziko úmrtí na infekci.

Singer a kolegové (2016) navrhli škálu quickSOFA (qSOFA), aby usnadnili identifikaci pacientů s rizikem úmrtí na sepsi. Škála qSOFA je upravená verze škály SOFA, kde skóre vyšší než dva body je spojeno se sepsí; v důsledku toho mají špatnou prognózu. Skóre qSOFA lze snadno vypočítat, protože má pouze tři složky. Každé složce je přiřazen bod: 1) dechová frekvence ≥22 ventilací za minutu; 2) změna duševního stavu; a 3) systolický krevní tlak ≤100 mmHg). Trvání hypoperfuze je přímo spojeno s MOD a představuje úmrtnost 70 %. Podle predikcí skóre SOFA mají pacienti, kteří splňují tato kritéria pro septický šok, vyšší mortalitu než pacienti, kteří kritéria nesplňují (tj. ≥40 % versus ≥10 %). Raith a kolegové (2017) uvádějí, že na 182 JIP v Austrálii a na Novém Zélandu bylo v letech 2000 až 2015 přijato 184 875 pacientů s primární diagnózou přijetí spojenou s infekčním procesem. Cílem výše uvedené studie bylo ověřit a vyhodnotit diskriminační schopnosti dvou nebo více bodů zvýšení skóre SOFA, dvou nebo více zvýšení kritérií SIRS nebo dvou nebo více bodů zvýšení skóre qSOFA u kriticky nemocných pacientů. s infekcí. Retrospektivní studie uvádí větší schopnost předpovídat intranemocniční mortalitu podle škály SOFA ve srovnání s kritérii SIRS a kritérii qSOFA.

Počet potřebných pacientů a výpočet výkonu

Různé velikosti vzorků byly vypočteny pro detekci statisticky významných rozdílů, přičemž jako parametry byly brány a = 0,05 a se statistickou silou 0,8 (tj. 1-p). Práce provedená Claushuisem a kolegy (2016) byla použita ke stanovení minimální velikosti vzorku potřebné k detekci statisticky významných změn pomocí kategoriálních proměnných mírné, střední a těžké trombocytopenie, jak bylo dříve definováno v tomto protokolu, po 30, 60 a 90 dnech od zůstat na JIP. Kalkulačka velikosti vzorku založená na proporcích dvou vzorků s ohledem na rovnost dvou extrémů (tj. ocasy Gaussovy distribuce), dostupný na webové stránce http://powerandsamplesize.com/. Tabulka 8 shrnuje parametry použité k provedení těchto výpočtů. Parametry jsou následující: nA, počet pacientů s normální koncentrací krevních destiček (tj. vyšší než 150 000/μL a nižší než 399 000/μL); nB, počet pacientů s trombocytopenií; pA, mortalita v procentech pacientů s normální koncentrací krevních destiček; pB, úmrtnost v procentech pacientů s trombocytopenií; k (nA/nB), podíl vzorku; N, potřebná velikost vzorku. S přihlédnutím k výsledkům považujeme za dostatečný vzorek více než 30 pacientů s těžkou trombocytopenií, zatímco vzorek 105 pacientů se středně těžkou trombocytopenií. K provedení srovnávací analýzy mortality je zapotřebí podobný počet pacientů bez trombocytopenie.