Dödlighet på grund av septisk chock i samband med trombocytopeni

Bakgrund

Sepsis har en hög sjuklighet och dödlighet, och är därför ett utmanande medicinskt problem över hela världen. Tre terapeutiska principer måste beaktas för att förbättra organdysfunktion och överlevnad vid sepsis: 1) tidig och adekvat antimikrobiell terapi; 2) återupprättande av adekvat vävnadsperfusion; och 3) snabb identifiering och kontroll av septiska foci. Dessutom beror överlevnad vid sepsis på snabb identifiering och lämplig behandling. Progressiva framsteg inom sepsishantering under de senaste decennierna har lett till minskade dödlighetsindex. Dödligheten har sjunkit gradvis från 43 % 1993 till 37 % 2003, till 29 % 2007; dessutom nådde den lägsta 2012 på 18,4 %. Allt som allt, för att etablera en global utsikt och adekvata terapeutiska algoritmer för sepsis, måste faktorerna associerade med höga dödlighetsfrekvenser i septisk chock identifieras.

Svår sepsis och septisk chock är två kliniska enheter som har stor inverkan på sjuklighet och dödlighet inom sjukhuset, såväl som på kostnaderna för hälso- och sjukvårdssystemen; står för en stor andel bland orsakerna till inläggning på intensivvårdsavdelningen (ICU). I USA 2013 var septikemi det sjukhustillstånd som stod för den högsta kostnaden och nådde en total kostnad på 23,7 miljarder dollar (dvs. 6,2 % av de totala sjukhusvårdskostnaderna); följt av artros (dvs. 16,5 miljarder dollar, 4,3 % av de totala sjukhusvårdskostnaderna), förlossningar (dvs. 13,3 miljarder dollar, 3,5 %), komplikationer till följd av medicinsk utrustning, implantat eller transplantat (dvs. 12,4 miljarder dollar, 3,3 %) och akut hjärtinfarkt (dvs. 12,1 miljarder dollar, 3,2 %).

Prevalensen av sepsis på ICU över flera centra i Spanien varierar mellan 6 och 30 %. Dessutom utvecklar mer än 50 % av patienterna med sepsis svår sepsis och 25 % septisk chock. Carrillo-Esper och kollegor (2009) rapporterar att i mexikanska offentliga och privata institutioner, 27,3 % av 40 957 sjukhusinläggningar (dvs. 11 183 fall) utvecklade sepsis. Denna studie som inkluderade data från intensivvårdsavdelningar från 24 av 32 federala enheter rapporterar en dödlighet sekundär till sepsis på 30,4 %. I Mexiko är sjukhusvårdskostnaderna för patienter med sepsis också en anledning till oro, med en total beräknad kostnad på 835 miljoner dollar och en genomsnittlig patientkostnad på 73 000 dollar.

Sepsis definition

Det systemiska inflammatoriska svarssyndromet eller SIRS-svaret är den komplexa patofysiologiska reaktionen på en förolämpning (t. infektion, trauma, brännskador). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), definierar sepsis som en livshotande organdysfunktion orsakad av ett dysregulerat värdsvar på en infektion. Allvarlig sepsis är sepsis som kompliceras av organdysfunktion, vilket kan utvecklas till septisk chock (dvs. sepsis-inducerad hypotoni som kvarstår trots adekvat vätskeupplivning). Definitionerna för sepsis, septisk chock och organdysfunktion har i princip inte förändrats under de senaste två decennierna. Trots dess globala betydelse är erkännandet av sepsis otillräckligt. Dessutom gör de olika manifestationerna av sepsis diagnosen svår, även för erfarna läkare. Därför behövs en omfattande definition och kliniska riktlinjer för sepsishantering; detta skulle underlätta den kliniska identifieringen av sepsis av hälso- och sjukvårdspersonal, vilket skulle förbättra den diagnostiska noggrannheten och kvantifieringen av sepsis.

Trombocytopeni

Blodplättar är de minsta blodkropparna, som endast är fragment av megakaryocytcytoplasman; de har dock en avgörande roll i normal hemostas och bidrar till trombotiska störningar. Det normala antalet blodplättar hos människor är 150 000-400 000 blodplättar per mikroliter blod. Produktionen av blodplättar är kritiskt beroende av trombopoietin, som verkar på differentieringen och proliferationen av megakaryocytföräldrar och på mognaden av megakaryocyter. Blodplättar har en kort livslängd på upp till 10 dagar. Trombocytopeni kan klassificeras som: 1) mild, från 100 x 10^9 till 149 x 10^9/L; 2) måttlig, från 50 x 10^9 till 99 x 10^9/L; och 3) svår,

Sambandet mellan nivån av trombocytopeni (dvs. mild, måttlig och svår) och dödlighet har tidigare studerats vid sepsis. Claushuis och kollegor (2016) rapporterade dödligheten för 1 483 patienter i följd som lades in på intensivvårdsavdelningen med sepsis och grader av trombocytopeni (dvs. mild, måttlig och svår, beroende på trombocytantal, mycket låg

Komplikationer: septisk chock och dysfunktion av flera organ

Sepsis kan utvecklas till septisk chock, multipel organsvikt och död om den inte upptäcks tidigt. Mer än 50 % av patienterna med sepsis utvecklar svår sepsis och 25 % septisk chock; dessa siffror representerar 15 % av alla inläggningar på intensivvårdsavdelningen. Septisk chock definieras som en septisk process associerad med cirkulations-, cellulära och metaboliska abnormiteter; därför finns det en högre risk för dödlighet jämfört med den unika förekomsten av sepsis. Kliniskt inkluderar det patienter som uppfyller sepsiskriterier och som trots adekvat vätskeupplivning kräver vasopressorer för att upprätthålla ett medelartärt blodtryck (MAP) över 65 mmHg och serumlaktatkoncentrationsnivåer över 2 mmol/L. De faktorer som bidrar till septisk chock är 1) vasodilatation; 2) endoteldysfunktion (dvs. ökad permeabilitet på grund av förlust av vaskulär glattmuskelreaktivitet sekundärt till cellulära och humorala mediatorer); 3) hypovolemi; och 4) bilateral ventrikulär dysfunktion.

Multipel organdysfunktion (MOD) hänvisar till progressiv organisk dysfunktion hos en svårt sjuk patient; där homeostas inte kan upprätthållas utan ingripande. På grund av dess svårighetsgrad är den organiska dysfunktionen i ena änden av sjukdomens svårighetsspektrum. Både smittsamma tillstånd (t.ex. sepsis, septisk chock) och icke-infektiösa tillstånd (t.ex. SIRS för pankreatit) kan förekomma i MOD. MOD kan manifesteras med tillgivenhet för olika system såsom: kardiovaskulär; lung; lever; njur; gastrointestinala; och hematologiska, bland annat. Multipel organdysfunktion kan definieras som en ökning med två eller fler poäng i Sequential (Sepsis-relaterad) Organ Function Assessment score (SOFA). Det är viktigt att notera att SOFA-poängen är ett tecken på organisk dysfunktion; följaktligen bestämmer den inte de individuella behandlingsstrategierna och förutsäger inte heller dödlighet enligt demografiska data (t.ex. ålder) eller de underliggande tillstånden (t.ex. stamcellstransplantationsmottagare, postoperativ patient). Men SOFA-poängen hjälper till att identifiera de patienter som potentiellt har en hög risk att dö av en infektion.

Singer och kollegor (2016) föreslog skalan quickSOFA (qSOFA) för att underlätta identifieringen av patienter som riskerar att dö av sepsis. qSOFA-skalan är en modifierad version av SOFA-skalan, där en poäng som är större än två poäng är associerad med sepsis; har därför en dålig prognos. qSOFA-poängen kan enkelt beräknas eftersom den bara har tre komponenter. Varje komponent tilldelas en poäng: 1) andningsfrekvens ≥22 ventilationer per minut; 2) förändring av det mentala tillståndet; och 3) systoliskt blodtryck ≤100 mmHg). Hypoperfusionslängd är direkt associerad med MOD, vilket står för en dödlighet på 70 %. Enligt SOFA-poängprognoser har patienter som uppfyller dessa kriterier för septisk chock en högre dödlighet än patienter som inte uppfyller kriterierna (dvs. ≥40 % mot ≥10 %). Raith och kollegor (2017) rapporterar att på 182 intensivvårdsavdelningar i Australien och Nya Zeeland, mellan 2000 och 2015, togs 184 875 patienter in med en primär intagningsdiagnos förknippad med en infektionsprocess. Syftet med den ovannämnda studien var att validera och utvärdera den diskriminerande förmågan hos en ökning med två eller fler poäng i SOFA-poängen, en två eller fler ökning av SIRS-kriterier eller en ökning med två eller fler poäng i qSOFA-poängen bland kritiskt sjuka patienter med en infektion. Den retrospektiva studien rapporterade en större förmåga att förutsäga dödligheten inom sjukhus på SOFA-skalan jämfört med SIRS-kriterierna och qSOFA-kriterierna.

Antal erforderliga patienter och effektberäkning

De olika provstorlekarna beräknades för att detektera statistiskt signifikanta skillnader med parametrarna α = 0,05 och med en statistisk styrka på 0,8 (dvs. 1-p). Arbetet som utfördes av Claushuis och kollegor (2016) användes för att bestämma den minsta provstorlek som behövs för att upptäcka statistiskt signifikanta förändringar med hjälp av de kategoriska variablerna mild, måttlig och svår trombocytopeni som tidigare definierats i detta protokoll vid 30, 60 och 90 dagar efter stanna på intensiven. Kalkylatorn för urvalsstorleken baseras på proportioner av två prover med hänsyn till likheten mellan de två ytterligheterna (dvs. svansar av en Gaussisk distribution), användes, tillgänglig på webbsidan http://powerandsamplesize.com/. Tabell 8 sammanfattar de parametrar som används för att utföra dessa beräkningar. Parametrarna är följande: nA, antal patienter med normal blodplättskoncentration (dvs högre än 150 000/μL och lägre än 399 000/μL); nB, antal patienter med trombocytopeni; pA, dödlighet, i procent, av patienter med normal blodplättskoncentration; pB, dödlighet, i procent, av patienter med trombocytopeni; k (nA/nB), provtagningsproportion; N, provstorlek behövs. Med hänsyn till resultaten anser vi att ett urval på mer än 30 patienter med svår trombocytopeni är tillräckligt, medan ett urval på 105 patienter med måttlig trombocytopeni är tillräckligt. Ett liknande antal patienter utan trombocytopeni behövs för att göra den jämförande analysen av mortalitet.