Trombosytopeniaan liittyvän septisen shokin aiheuttama kuolleisuus

Tausta

Sepsiksellä on korkea sairastuvuus ja kuolleisuus, joten se on haastava lääketieteellinen ongelma kaikkialla maailmassa. Elinten toimintahäiriöiden ja eloonjäämisen parantamiseksi sepsiksessä on otettava huomioon kolme terapeuttista periaatetta: 1) varhainen ja riittävä antimikrobinen hoito; 2) riittävän kudosperfuusion palauttaminen; ja 3) septisten pesäkkeiden oikea-aikainen tunnistaminen ja hallinta. Lisäksi sepsiksen eloonjääminen riippuu oikea-aikaisesta tunnistamisesta ja asianmukaisesta hoidosta. Sepsiksen hallinnan edistyminen viime vuosikymmeninä on johtanut kuolleisuusindeksien laskuun. Kuolleisuusluvut ovat laskeneet asteittain 43 prosentista vuonna 1993 37 prosenttiin vuonna 2003 ja 29 prosenttiin vuonna 2007; Lisäksi alimmillaan vuonna 2012, 18,4 prosenttia. Kaiken kaikkiaan, jotta sepsikselle voitaisiin luoda maailmanlaajuiset näkymät ja riittävät terapeuttiset algoritmit, septisen shokin korkeaan kuolleisuuteen liittyvät tekijät on tunnistettava.

Vaikea sepsis ja septinen sokki ovat kaksi kliinistä kokonaisuutta, joilla on suuri vaikutus sairaalan sisäiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen sekä terveydenhuoltojärjestelmien kustannuksiin. jotka muodostavat suuren osan teho-osastolle pääsyn syistä. Yhdysvalloissa vuonna 2013 verenmyrkytys oli sairaalasairaala, joka aiheutti suurimmat kustannukset, ja sen kokonaiskustannukset olivat 23,7 miljardia dollaria (ts. 6,2 % sairaalahoidon kokonaiskustannuksista); jota seuraa nivelrikko (esim. 16,5 miljardia dollaria, 4,3 % sairaalahoidon kokonaiskustannuksista, synnytykset (ts. 13,3 miljardia dollaria, 3,5 %), lääkinnällisistä laitteista, implanteista tai siirteistä (esim. 12,4 miljardia dollaria, 3,3 %) ja akuutti sydäninfarkti (ts. 12,1 miljardia dollaria, 3,2 %).

Sepsiksen esiintyvyys teho-osastolla useissa Espanjan keskuksissa vaihtelee 6-30 prosentin välillä. Lisäksi yli 50 %:lle sepsispotilaista kehittyy vaikea sepsis ja 25 %:lle septinen shokki. Carrillo-Esper ja kollegat (2009) raportoivat, että Meksikon julkisissa ja yksityisissä laitoksissa 27,3 % 40 957 sairaalahoidosta (ts. 11 183 tapausta) kehittyi sepsis. Tämä tutkimus, joka sisälsi tiedot teho-osastoilta 24 liittovaltion yksiköstä 32:sta, raportoi 30,4 %:n sepsiksen aiheuttaman kuolleisuuden. Meksikossa sepsispotilaiden sairaalahoitokustannukset ovat myös huolestuttava, sillä arvioidut kokonaiskustannukset ovat 835 miljoonaa dollaria ja potilaskustannukset keskimäärin 73 000 dollaria.

Sepsiksen määritelmä

Systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä tai SIRS-vaste on monimutkainen patofysiologinen reaktio loukkaantumiseen (esim. infektio, trauma, palovammat). Kolmas kansainvälinen konsensusmääritelmät sepsikselle ja septiselle shokille (Sepsis-3) määrittelevät sepsiksen hengenvaarallisena elimen toimintahäiriönä, joka johtuu isännän epäsäännöllisestä vasteesta infektioon. Vaikea sepsis on sepsis, jonka vaikeuttaa elinten toimintahäiriö, joka voi edetä septiseksi sokiksi (esim. sepsiksen aiheuttama hypotensio, joka jatkuu riittävästä nesteen elvytyksestä huolimatta). Sepsiksen, septisen shokin ja elinten toimintahäiriön määritelmät eivät ole olennaisesti muuttuneet viimeisen kahden vuosikymmenen aikana. Globaalista merkityksestään huolimatta sepsiksen tunnistaminen on riittämätöntä. Lisäksi sepsiksen erilaiset ilmenemismuodot vaikeuttavat diagnoosia jopa kokeneille lääkäreille. Siksi sepsiksen hallintaan tarvitaan kattava määritelmä ja kliiniset ohjeet. tämä helpottaisi sepsiksen kliinistä tunnistamista terveydenhuollon ammattilaisille, mikä parantaisi sepsiksen diagnostista tarkkuutta ja kvantifiointia.

Trombosytopenia

Verihiutaleet ovat pienimpiä verisoluja, jotka ovat vain fragmentteja megakaryosyyttien sytoplasmasta; niillä on kuitenkin ratkaiseva rooli normaalissa hemostaasissa ja ne edistävät tromboottisia häiriöitä. Ihmisen normaali verihiutalemäärä on 150 000-400 000 verihiutaletta mikrolitrassa verta. Verihiutaleiden tuotanto on kriittisesti riippuvainen trombopoietiinista, joka vaikuttaa megakaryosyyttien progenitorien erilaistumiseen ja proliferaatioon sekä megakaryosyyttien kypsymiseen. Verihiutaleiden elinikä on lyhyt, jopa 10 päivää. Trombosytopenia voidaan luokitella seuraavasti: 1) lievä, 100 x 10^9 - 149 x 10^9/l; 2) kohtalainen, 50 x 10^9 - 99 x 10^9/l; ja 3) vakava,

Trombosytopeniatason välinen yhteys (ts. lievä, kohtalainen ja vaikea) ja kuolleisuutta on tutkittu aiemmin sepsikseen. Claushuis ja kollegat (2016) raportoivat 1 483:n peräkkäisen tehohoitoon otetun potilaan kuolleisuudesta, joilla oli sepsis ja trombosytopenia (ts. lievä, kohtalainen ja vaikea, verihiutaleiden määrästä riippuen, erittäin alhainen

Komplikaatiot: septinen sokki ja useiden elinten toimintahäiriöt

Sepsis voi edetä septiseen sokkiin, useiden elinten vajaatoimintaan ja kuolemaan, jos sitä ei tunnisteta ajoissa. Yli 50 %:lle sepsispotilaista kehittyy vaikea sepsis ja 25 %:lle septinen shokki; nämä luvut edustavat 15 % kaikista teho-osastolle otetuista määrästä. Septinen sokki määritellään septiseksi prosessiksi, joka liittyy verenkierto-, solu- ja aineenvaihduntahäiriöihin; siksi kuolleisuusriski on suurempi kuin sepsiksen ainutlaatuinen esiintyminen. Kliinisesti se sisältää potilaat, jotka täyttävät sepsiksen kriteerit ja jotka riittävästä nesteen elvytyksestä huolimatta tarvitsevat vasopressoreita ylläpitääkseen keskimääräisen valtimoverenpaineen (MAP) yli 65 mmHg:n ja seerumin laktaattipitoisuuden yli 2 mmol/l. Septiseen sokkiin vaikuttavat tekijät ovat 1) vasodilataatio; 2) endoteelin toimintahäiriö (ts. lisääntynyt läpäisevyys johtuen verisuonten sileän lihaksen reaktiivisuuden menetyksestä, joka on sekundaarinen solu- ja humoraalisten välittäjien vaikutuksesta); 3) hypovolemia; ja 4) kahdenvälinen kammiohäiriö.

Monielimen toimintahäiriö (MOD) viittaa etenevään orgaaniseen toimintahäiriöön vakavasti sairaalla potilaalla; joissa homeostaasia ei voida ylläpitää ilman interventiota. Vakavuuden vuoksi orgaaninen toimintahäiriö on taudin vaikeusasteen kirkon toisessa päässä. Molemmat infektiotilat (esim. sepsis, septinen sokki) ja ei-tarttuvat tilat (esim. SIRS haimatulehdukseen) voi esiintyä MOD:ssa. MOD voi ilmetä kiintymyksenä eri järjestelmiin, kuten: kardiovaskulaarinen; keuhko; maksa; munuaisten; maha-suolikanavan; ja hematologinen, mm. Useiden elinten toimintahäiriö voidaan määritellä kahdella tai useammalla pisteellä peräkkäisessä (sepsikseen liittyvässä) organ Function Assessment -pistemäärässä (SOFA). On tärkeää huomata, että SOFA-pisteet ovat merkki orgaanisesta toimintahäiriöstä; Näin ollen se ei määritä yksittäisiä hoitostrategioita eikä ennusta kuolleisuutta väestötietojen perusteella (esim. ikä) tai taustalla olevat sairaudet (esim. kantasolusiirron saaja, leikkauksen jälkeinen potilas). SOFA-pistemäärä auttaa kuitenkin tunnistamaan ne potilaat, joilla on suuri riski kuolla infektioon.

Singer ja kollegat (2016) ehdottivat quickSOFA-asteikkoa (qSOFA) helpottamaan sellaisten potilaiden tunnistamista, joilla on riski kuolla sepsikseen. qSOFA-asteikko on modifioitu versio SOFA-asteikosta, jossa sepsikseen liittyy yli kaksi pistettä; näin ollen huono ennuste. qSOFA-pisteet voidaan helposti laskea, koska siinä on vain kolme komponenttia. Jokaiselle komponentille on annettu piste: 1) hengitystiheys ≥ 22 hengitystä minuutissa; 2) henkisen tilan muutos; ja 3) systolinen verenpaine ≤ 100 mmHg). Hypoperfuusion kesto liittyy suoraan MOD:iin, mikä vastaa 70 %:n kuolleisuudesta. SOFA-pisteiden ennusteiden mukaan potilailla, jotka täyttävät nämä septisen sokin kriteerit, on korkeampi kuolleisuus kuin potilailla, jotka eivät täytä kriteerejä (esim. ≥40 % vs. ≥10 %). Raith ja kollegat (2017) raportoivat, että 182 teho-osastolla Australiassa ja Uudessa-Seelannissa vuosina 2000–2015 otettiin 184 875 potilasta ensisijaisella diagnoosilla, joka liittyi infektioprosessiin. Edellä mainitun tutkimuksen tavoitteena oli validoida ja arvioida SOFA-pisteiden kahden tai useamman pisteen nousun, SIRS-kriteerien kahden tai useamman lisäyksen tai qSOFA-pisteiden kahden tai useamman pisteen nousun erottavia ominaisuuksia kriittisesti sairaiden potilaiden keskuudessa. infektion kanssa. Retrospektiivinen tutkimus raportoi paremmasta kyvystä ennustaa SOFA-asteikon sairaalansisäistä kuolleisuutta SIRS- ja qSOFA-kriteerien perusteella.

Tarvittavien potilaiden lukumäärä ja teholaskenta

Eri otoskoot laskettiin tilastollisesti merkitsevien erojen havaitsemiseksi ottaen parametreiksi α = 0,05 ja tilastollisella teholla 0,8 (ts. 1-β). Claushuisin ja kollegoiden (2016) tekemää työtä käytettiin määrittämään tilastollisesti merkittävien muutosten havaitsemiseen tarvittava vähimmäisotos käyttämällä tässä protokollassa aiemmin määriteltyjä lievän, keskivaikean ja vaikean trombosytopenian kategorisia muuttujia 30, 60 ja 90 päivän kohdalla. pysyä teho-osastolla. Otoskoon laskin, joka perustuu kahden otoksen suhteisiin ottaen huomioon kahden ääripään yhtäläisyys (ts. Gaussin jakauman häntät), käytettiin, saatavilla web-sivulla http://powerandsamplesize.com/. Taulukossa 8 on yhteenveto näiden laskelmien suorittamiseen käytetyistä parametreista. Parametrit ovat seuraavat: nA, potilaiden lukumäärä, joilla on normaali verihiutalepitoisuus (eli yli 150 000/μl ja alle 399 000/μl); nB, trombosytopeniaa sairastavien potilaiden lukumäärä; pA, kuolleisuus prosentteina potilaista, joilla on normaali verihiutalepitoisuus; pB, kuolleisuus prosentteina potilaista, joilla on trombosytopenia; k (nA/nB), näytteenottosuhde; N, näytekoko tarvitaan. Tulokset huomioiden katsomme, että yli 30 vaikeaa trombosytopeniaa sairastavan potilaan näyte on riittävä, kun taas 105 potilaan otos, jolla on kohtalainen trombosytopenia, on riittävä. Samanlainen määrä potilaita, joilla ei ole trombosytopeniaa, tarvitaan kuolleisuuden vertailevan analyysin tekemiseen.