帝王切開の脊椎麻酔におけるノルエピネフリンの追加 (NASA)

はじめに 脊椎麻酔は、待機的帝王切開に最適な技術です。 帝王切開のための脊椎麻酔中、母体の低血圧は、発生率が最大 60 ～ 70% の主要な合併症です。 長期にわたる低血圧は、子宮胎盤血流の減少と胎児アシドーシスにつながります。 したがって、エフェドリン、フェニレフリン、ノルエピネフリンなどの昇圧剤は、低血圧の発生を減らすために一般的に推奨されています。

この文脈でのフェニレフリンは、後負荷を増加させ、母体の心拍数を減らし、心拍出量を減らす傾向があるため、疑問視されてきました. 最近の研究では、帝王切開分娩のための脊椎麻酔中のノルエピネフリン注入またはボーラスは、フェニレフリンと比較して心拍数と心拍出量の増加に関連していることが示されました。 他の研究では、ノルエピネフリンがフェニレフリンの代替として有害な結果を伴わずに作用できることも示されました.ノルエピネフリンはβ-アドレナリン作用を伴う強力なα-アドレナリン作動薬であるため、心拍数と心拍出量をそれほど低下させる傾向はありません。フェニレフリンとして。

CD中の低血圧を予防および治療するためのノルエピネフリンの使用は新しく、文献のデータはほとんどありません. 脊椎麻酔中の低血圧の治療はノルエピネフリンの使用の適応症として製造業者によってリストされていますが、文献ではこの目的での使用に関する情報が限られており、産科患者での使用の報告はほとんどありません.

Carvalho と Dyer は、コンピューター制御システムよりも単純な送達方法を使用したノルエピネフリンのより多くの調査が必要であることを示唆しました。 そのような研究が今出てきています。

麻酔法:

患者は一晩絶食し、前投薬は行われません。 手術室での手術当日、上肢の静脈に 18 ゲージの IV カニューレを使用して静脈内 (IV) アクセスが得られ、10 ml/kg の乳酸リンゲル液 (LR) 溶液の注入がボーラスとして開始されます。直前に髄腔内注射を行い、続いて胎児の分娩まで静脈を開いた状態に保つために 15 ～ 30 ml/分の速度で維持します。 輸液バッグは、手術台の上面の中間点から約 1.5 メートル上に吊り下げられ、クランプが完全に開いた状態で、広口径の投与セットから輸液が投与されます。

すべての患者は、5誘導心電図、非侵襲的血圧、パルスオキシメトリーを含む標準的なルーチンモニタリングによって監視されます。 ベースラインの収縮期血圧 (SBP)、平均動脈圧 (MAP)、および心拍数 (HR) は、非侵襲的血圧評価およびパルスオキシメトリー用の自動デバイスを使用して、1 分間隔で取得した 3 つの測定値を平均することにより、座位で測定および記録されます。 （または心電図）。 すべての測定値は、手術が終了するまで継続的に記録され、測定値への影響を避けるために、監視モジュールは IV カニューレのもう一方のアームに配置されます。 完全な無菌予防措置の後、25 ゲージの Quincke 針を使用して、患者を座位で脊椎麻酔を行います。 リドカイン 2% (w/v) による皮膚浸潤後、L3 から L4 または L4 から L5 の椎間腔と推定される場所に脊髄針を挿入します。 脳脊髄液の自由な流れを確認した後、防腐剤を含まないフェンタニル 15 μg と混合した 0.5% 高圧ブピバカイン 2.2 ～ 2.5 ml を使用した髄腔内注射を、外科的麻酔を達成するための標準的な方法に従って 15 秒間かけて注射します。 次に、患者を仰臥位にし、右股関節の下にウェッジを使用して左子宮を移動させます。 酸素飽和度が 95% を下回った場合は、鼻プロングから 3 L/分、またはマスクから 5 L/分。 ブロック レベルは、23 G の針でピンを刺すことによって評価され、T4-6 内で制御されます。

髄腔内注射の直後に、注入ポンプを使用して試験薬を 1 ml/kg/h で開始し、ボーラスのために 30 秒間注射します。 低血圧の治療には、ノルエピネフリン 10 μg またはエフェドリン 15 mg のレスキューボーラスが使用されます。 研究プロトコルは、手術が終了するまで継続されます。 出産後、15Uの静脈内オキシトシンがゆっくりと注入されます。

血圧測定の時間間隔は 1 分であるため、ノルエピネフリンの最大投与頻度は 1 分ごとになります。 低血圧は、SBP < ベースライン値の 80% として定義されます。この場合、治療は失敗と見なされ、担当の麻酔科医は標準的な診療エフェドリン 5 mg/mL に戻ります。 高血圧は、SBPがベースライン値の120％を超えると定義されます。この場合、SBPがベースライン未満になるまで研究溶液を保持し、必要に応じて血管拡張剤（ニトログリセリン）を投与できます。 徐脈は、心拍数が 50 bpm 未満であると定義され、必要に応じて抗コリン薬 (0.6 mg アトロピン) で治療できます。 治療の決定は、麻酔科医の裁量に委ねられます。 20分でT6未満の感覚ブロックレベルを有するすべての患者は、ドロップアウトと見なされました。

研究期間の完了後のノルエピネフリンの使用は、担当の麻酔科医の裁量に委ねられます。 出産時に、臍帯動脈と臍静脈の両方の血液ガスを評価するために、臍帯の一部が採取されます。 SBP、MBP、DBP、および HR を含む血行動態値は、次の時点で記録されます。手術。 分娩前および手術中のノルエピネフリン消費量が記録されます。 震え、頭痛、落ち着きのなさ、かゆみ、末梢血管の収縮などの悪影響が記録されます。 さらに、臍帯静脈血ガスおよび 1 分目と 5 分目のアプガースコアを含む新生児の転帰は、使用された昇圧剤を知らない主治医によって記録されます。

統計分析：

サンプル サイズの計算には、MedCalc Statistical Software バージョン 18 (MedCalc Software bvba、オステンド、ベルギー; http://www.medcalc.org; 2018)が使われています。 ノルエピネフリンボーラス中の低血圧の発生率は 15% であり、ノルエピネフリン注入中の低血圧の発生率は 31% であることを示す以前の研究によると. したがって、割り当て比率 1、両側 α 誤差 0.05、検出力 90% で 16% の差を検出するには、グループあたり 144 人の患者のサンプル サイズが必要です。 ドロップアウトまたは除外されたケースの可能性を補うために、著者は各グループに150人の患者を含め、合計サンプルサイズは300人です。 統計分析は、SPSS バージョン 24.0 (IBM、Armonk、NY、USA) を使用して実行されます。 コルモゴロフ-スミルノフ検定を使用して、データの正規性を検定します。 連続変数は、必要に応じて平均 ± 標準偏差 (SD) または中央値 (四分位範囲) として表示され、カテゴリ変数は患者数 (%) として表示されます。 パラメトリック連続変数は対応のない t 検定によって分析され、ノンパラメトリック連続変数はマンホイットニー U 検定によって分析されます。 カテゴリ変数については、カイ 2 乗 (X2) 検定またはフィッシャーの正確確率検定が適宜使用されます。 0.05 の両側 p 値は、統計的に有意と見なされます。